家庭与个人情况调查问卷

您的姓名:
您的性别：
身份证号
所在年级
所在班级1-30（只输入数字）
住校或走读
父母是否离异
家里是否有人陪伴
陪伴人是：
家庭住址（填写你现居住地或租房地址）
父母是否离世
父亲姓名
父亲联系方式（电话号码）：
父亲受教育程度
父亲工作情况(从事什么工作（如：待业/务工/务农/经商/医生/警察/公职人员/教师/医生等)
母亲姓名
母亲联系方式（手机号码）：
母亲受教育程度
父母亲工作情况(从事什么工作（如：待业/务工/务农/经商/医生/警察/公职人员/教师/医生等
"家庭其他兄弟姐妹基本情况：
（姓名，性别，年龄，婚姻状况，受教育情况）"
父母是否离异或去世
目前的家庭关系是否影响到你的心理或学习
家庭中亲兄弟姐妹的数量
同父异母或同母异父的兄弟姐妹数量
父母是否重组家庭
目前跟随谁一起生活
目前房屋居住情况
觉得父母是否关爱自己
多长时间与父母见面
你最喜欢和哪一位或几位家人聊天
当你遇到事情或心理问题的时候，是否与父母沟通
父母是否外出务工
家庭是否存在过因病致贫
每个月的生活费大约为多少
在家里你最不喜欢和谁交流
在家里你最不喜欢谁
是否动过手术
现在身体是否存在疾病，如有，请在对应类别后描述自己的疾病名称
目前是否需要服用药物治疗疾病（如需要服药请填写药名）
平时需要特别注意的身体方面的问题有：（如对XXX过敏、不能接触XXX、血压血脂等）
最近一次恋爱情况的起止时间，（如2018年6月至2019年7月，或2019年八月至今）
是否分手？原因：
喜欢对象是否在同一学校
你喜欢和男生还是女生谈恋爱？
是否发生婚前性行为
是否了解避孕、艾滋等相关性知识
截止至目前，与几位异性有过接吻行为？（包括长期、短期、偶然）
发生性行为时，是否采用了避孕手段
觉得自己心理方面是否健康
是否进行过相关心理治疗
你觉得你的心理情绪经常出现以下哪些问题
你认为你需要心理疏导吗？
你认为父母是否给你足够的学习或者生活空间
你最不喜欢父母的那些行为
遇到挫折或产生负面情绪时，你能迅速调整自己吗
被负面情绪笼罩时，自我调整恢复正常的时间大概为：
身边是否有好朋友陪伴
可以无话不说的好朋友的个数
是否觉得孤独
觉得孤独的原因是：（如缺少亲人陪伴，缺少朋友关心等）
觉得对自己在校生活的产生影响的方面有哪些
在上学期间，以下哪些词汇可以形容你的心情
你最喜欢和哪个学科的老师的沟通？
觉得自己目前最大的困难或最想倾诉的问题是什么？
对当前班级情况是否满意
是否喜欢网络电子竞技
你最想告诉父母的一段话是：（请填100字左右）
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