小学生心理健康调查问卷表（学生填写）
亲爱的小朋友: 你好!为了了解学生的心理状况,我们特邀您参加此项调查,您的宝贵意见和建议将成为我们本次研究报告的重要参考资料。本次调查采取随机抽查不记名的方式,我们对您的回答将给予保密,我们期待收到您填写完整的问卷,谢谢!
你所在年级
一二年级
三四年级
五六年级
你的性别：
男
女
你的家庭人数是?
A 1~2人
B 3~4人
C 5~6人
D 6人以上
你喜欢现在的学校吗？
A 非常喜欢
B 喜欢
C 一般
D 不喜欢
E 非常不喜欢
你觉得你的老师们怎么样
很关心你的学习、生活以及情绪等
对所有同学一视同仁
对你并不是很关心
不确定
你在学校有几个好朋友?
A 没有
B 1—3个
C 4—8个
D很多
一提到学习就心烦意乱
经常
偶尔
没有
你对你自己的学习成绩满意吗？
非常满意
一般
不满意
有时满意有时不满意
做作业时边玩边做
经常
偶尔
没有
你的家人对你的学习持什么态度？
非常关心
偶尔会关心
毫不关心
你在学习上有困难是否会向老师或周围同学主动寻求帮助？
一直都会
大多时间会
偶尔会
从不
课余爱好是什么？
A．学习、看书
B．运动
C．艺术
D．游戏
E．上网
你和父母常聊天吗？
A 每天都聊
B 三天聊一次
C 一个星期聊一次
D 几乎不聊天
你认为你的父母关心你吗？
很关心
一般
不关心
不清楚
你觉得你的父母最关心你的哪一方面
生活
情绪心理
学习成绩
身体健康
你平时遇到不顺心的事或与人有小矛盾时容易生气吗？
A 容易生气
B 偶尔生气
C 想生气但克制住
在班里的你表现如何？
在班里担任班长或其他干部
在课堂上积极举手发言
课堂上即使知道答案也不敢举手回答
老师不关注我，时常斥责我
与同学相处不够融洽
有厌学心理，甚至逃学或离家出走等表现。
有实际行动
偶尔有这个想法
从来没有
日常生活中，你的性格是？
开朗
内向
暴躁
自卑
其他
日常生活中，自我中心，不遵守集体规则。
经常
偶尔
没有
日常生活中，遇到一点小事就担忧
经常
偶尔
没有
你的烦恼集中在哪些方面呢？
频繁的考试
作业过多
家长/老师过多的期待
和同学的关系不融洽
考试成绩不佳
与家长的关系不融洽
学习吃力
升学压力
其他
你觉得来自自身的压力主要体现在哪些方面？
性格孤僻，不擅长与同学交流
虚荣心作祟
对自我期望很高
怕辜负老师、父母的期望
害怕失败
学习惰性、拖延
身体原因（身体状况不太好，体弱）
其他
你会通过什么途径缓解压力
上网
和朋友倾诉
闷在心里
和家长老师沟通
听歌看电影运动等娱乐方式
其他
你心中的秘密最想告诉
老师
家人
好朋友
谁也不告诉
当你遇到解决不了的问题时，你一般会找谁帮忙
父母亲人
老师
朋友
谁也不找
当别人欺负你时，你的第一反应是
自认倒霉、认命
向老师、父母求助
向哥们求助
逃避
如果期末考试你没有考好，你的态度是()
平静的分析问题
无所谓
非常沮丧
很自卑
对学校的纪律和常规要求()
自觉遵守
老师来就遵守
有时犯规
经常犯规
在家里，家长经常打骂、贬低、责备你。
偶尔
经常
从没
您觉得什么样的人需要心理咨询？
A有心理障碍的人
B正常的人
C情绪调节有困难的人
D在学习、工作、生活方面遇到困难的人
E精神病人
F有心理疾病的人
G其他
如果您要进行心理咨询，您比较喜欢下面哪种方式？()
A面对面的直接交流
B书信
C电话
D网络上以聊天的形式
E社交网站
F集体辅导
G其他的形式
您是否有过主动向心理咨询教师进行心理咨询活动
有
无
想找，但不敢
遇到心理困惑时候，您愿不愿意进行心理咨询？()
A愿意
B不愿意
C无所谓
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