胃肠道症状评分量表GSRS

*
1.
您的姓名
*
2.
您上周是否有过腹痛？（腹痛指胃或腹部的各种疼痛）
无不适
轻度疼痛（影响一些社交活动的进行）
持续中度疼痛（以致需要安慰剂并影响许多社交活动）
严重疼痛（影响所有社交活动）
*
3.
您上周是否有过烧心感？（烧心是指胸骨后方的烧灼痛及相关不适）
无不适
轻度不适（偶尔短期不适）
中度不适（多发的持续不适且需要安慰剂）
重度不适（持续严重不适且需要药物治疗才可以得到短暂缓解）
*
4.
您上周是否有过反酸？（反酸指有酸味或苦味的液体返流入口腔）
无不适
轻微不适（偶尔返酸）
中度不适（每天返酸1-2次且需要安慰剂）
重度不适（每天返酸3次及以上；需依靠药物得到短暂或轻微缓解）
*
5.
您上周是否有过胃或腹部的饥饿时疼痛的情况？（胃中空虚有进食需求时是否疼痛）
无不适
轻微不适（偶尔短暂疼痛；三餐间对食物或抗酸剂无生理抚慰需求）
中度不适（频繁持续不适，三餐间需要食物和抗酸剂安慰）
重度不适（持续严重不适；三餐间频繁需要食物和抗酸剂补充）
*
6.
您上周是否有过恶心？（恶心指想要呕吐的感觉）
无不适
轻微不适（偶尔短暂不适）
中度不适（频繁持续恶心但不呕吐）
重度不适（持续严重恶心；频繁呕吐）
*
7.
您上周是否有过腹内肠鸣（腹内肠鸣指胃腹中的震动或噪音）
无不适
轻微不适（偶尔短期肠鸣）
中度不适（持续频繁肠鸣但不影响社交活动）
重度不适（连续肠鸣，严重影响社交活动）
*
8.
您上周是否有过腹胀？（腹胀指胃内或腹内的膨胀感）
无不适
轻微不适（偶尔短时不适）
中度不适（持续频繁不适但可通过揉腹部缓解）
重度不适（持续性不适；严重影响社交活动）
*
9.
您上周是否有过打嗝、嗳气？（打嗝、嗳气指从口腔排出胃肠道气体）
无不适
轻微不适（偶尔打嗝）
中度不适（频繁打嗝；干扰部分社交活动）
重度不适（频繁打嗝；严重影响社交活动）
*
10.
您上周是否有增加的肠道排气或放屁 ？（肠道排气或放屁指通过肠道排出气体）
无不适（无增加排气）
轻微不适（偶尔短时不适）
中度不适（频繁持续不适并影响部分社交活动）
重度不适（频繁严重不适；严重干预社交表现）
*
11.
您上周排便频率？
一天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或者更长时间
一天三次
一天五次
一天七次或者更多
*
12.
您上周是否有过大便溏稀？（如果您的大便时而干硬时而溏稀，仅在此题回答大便溏稀程度）
无不适（正常形态、均匀）
轻微不适（轻微松散）
中度不适（流粘液的、松软的、鼻涕状的）
重度不适（类似水的）
*
13.
您上周是否有过大便干硬？（如果您的大便时而干硬时而溏稀，仅在此题回答大便干硬程度即可）
无不适（正常形态、均匀）
轻微不适（轻微发硬）
中度不适（硬）
重度不适（硬、断裂，有时伴腹泻）
*
14.
您上周是否有过里急后重？（里急后重指有便感，需要立即冲到厕所马上排便）
无不适（排便正常可控）
轻微不适（偶尔有迫切排便感）
中度不适（频繁出现急切想排便的感觉，影响社交活动）
重度不适（排便失禁）
*
15.
您上周是否有大便过后仍未排净的感觉？（这种感觉是指您在排便后，仍有便感）
无不适（感觉毫不费力完全排空粪便）
轻微不适（排便有些困难；偶尔感觉未排净大便）
中度不适（排便明显困难；时常感觉大便未排净）
重度不适（排便极端困难；周期性频繁感觉大便未排净）
问卷星提供技术支持
举报