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日常控血糖情况调研（糖尿病患者或其他控血糖需求人群）
录音中...
您好，我们正在进行针对
糖尿病患者或其他控血糖人群
日常控糖情况
的研究，诚邀您填写调研问卷。
（本问卷预计耗时5-10分钟，所有信息将严格保密并仅用于研究，
医学或营养学专业的朋友拥有较高的专业认知度，不在本次调研的对象范围，请相关专业的朋友不必填写，谢谢！
）
经问卷筛选，您可能会收到我们的入户访谈邀请
（
仅限杭州地区
），
即提前跟您约好时间，在您的住所内进行约1-1.5小时面对面沟通
。此外，在征得您和您家人同意的前提下，访谈中还会采集一些与访谈有关的照片或视频，以便更充分真实地了解您或您家人的控血糖生活。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
居住状况：
独居
与父母居住
与恋人或爱人居住
与爱人和孩子居住
与爱人、孩子和长辈居住
其它（请说明）
*
5.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
6.
您受教育的专业：
*
7.
请问您是否患有糖尿病？
是
否
不确定
*
8.
请问您被诊断的糖尿病类型是？
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠期糖尿病
不记得了
*
9.
您确诊糖尿病时间多久了？
不满1年
1-3年
3-10年
10年以上
*
10.
您日常会用哪些
药物
控制糖尿病？
【多选题】
注射用胰岛素
如常规胰岛素、速效/中效/长效胰岛素、预混胰岛素等
GLP-1受体激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂口服降血糖药物
如格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、二甲双胍、罗格列酮、吡格列酮、阿卡波糖、伏格列波糖、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等
注射用降糖药物
如GLP-1受体激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂
其它辅助药物
如阿司匹林、他汀类药物等
其它（请说明）
不使用药物
*
11.
您对
上述日常使用的药物控制血糖
的效果满意度如何？
非常满意
基本满意
一般
不太满意
非常不满意
*
12.
您日常监测血糖的频率？
全天实时监测
每天5次以上
每天1-5次
每周1-5次
每月1-5次
基本不测
*
13.
您日常监测血糖的方式？
【多选题】
试纸血糖仪
智能手环
无创血糖仪
其它（请说明）
*
14.
您当前是否有以下糖尿病并发症的困扰？
【多选题】
眼部病变
如视网膜血管病变、视力下降、白内障、青光眼等
肾脏并发症
如肾功能衰竭
神经病变
如多发性神经炎，产生肢体端感觉异常，如过敏、灼热、刺痛等
血管病变
如动脉粥样硬化
糖尿病足
心脏问题
其它（请说明）
暂无并发症困扰
*
15.
您控糖的原因是？
【多选题】
被诊断出糖耐量受损或空腹血糖受损
血糖暂无问题，但有家族糖尿病史
管理体重
其它（请说明）
*
16.
您日常会采用哪些方式控糖？
【多选题】
合理膳食
加强运动
使用药物
选择无糖或减糖食品
其它（请说明）
*
17.
您通过合理膳食控糖的主要方式是？
【多选题】
优选低GI食物
控制总碳水的摄入量
餐食少油少盐控糖
规律进餐
少食多餐
其它（请说明）
*
18.
您日常会通过哪些方式监测控糖效果？
【多选题】
血糖监测
身体状态变化
定期体检
其它（请说明）
*
19.
您对当前日常控糖方式的满意度如何？
非常满意
基本满意
一般
不太满意
非常不满意
*
20.
您是否了解低GI饮食？
非常了解
略有了解
完全不了解
*
21.
您进行低GI饮食有多久了？
未进行
不满3个月
3-6个月
6-12个月
1-5年
6-10年
10年以上
*
22.
请上传您家中日常食用的低GI产品的照片或提供线上购买截图
【
最多
可上传
10
个文件】
点击上传
*
23.
您每天摄入的主食中，低GI食物占比大约是多少？
低于1/3
1/3～2/3
2/3以上
*
24.
您认为日常坚持低GI饮食的阻力有哪些？
【
最多
选择2项】
低GI食物种类少
低GI食物不好吃
低GI食物成本高
烹饪低GI餐食麻烦
外出就餐不便
其他（请说明）
*
25.
感谢您填写本次问卷！
如果您的情况符合我们的预期，
想请问您是否愿意接受入户访谈
（
仅限杭州地区
）？
（
入户访谈，即征得您的同意并提前跟您约好时间，在您的住所内进行约1-1.5h的面对面沟通。此外，在征得您和您家人的同意的前提下，访谈过程中还需要采集一些与访谈有关的照片或视频，以便更充分真实的了解您或您家人的控糖生活。
）
是
否
不确定
*
26.
如方便，请留下您的电话，方便我们后续沟通
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