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白癜风临床研究
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1.
您的身份是
患者或患者家属
医生
医药行业从业人员
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2.
患者姓名：
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3.
患者性别：
男
女
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4.
患者出生日期：
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5.
患者所在省份城市与地区:
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6.
请选择患者所符合的信息
【多选题】
符合寻常型白癜风的西医诊断标准
白癜风疾病活动度评分（VIDA）≤3分且>0分，白癜风白斑≥2块
符合维医证候辨证（异常甜味粘液质型或异常涩味粘液质型）
年龄18~65周岁（包含边界值），性别不限
白癜风白斑占全身总面积≤5%且≥0.54%
同意参加本临床试验并自愿签署知情同意书
*
7.
患者正在服用哪些药物
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8.
请留下您的电话，便于我们的工作人员联系
*
9.
您是否有相关患者资源
是
否
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10.
您的姓名：
*
11.
您的性别：
男
女
*
12.
请选择省份城市与地区:
*
13.
请留下您的电话，便于我们的工作人员联系
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