磁共振实验报名表2024年1月

您好，感谢您对我们的课题：人际互动认知的支持，请您如实填写以下问卷，如果符合要求，主试将根据信息在及时联系您！
*
1.
姓名
*
2.
生理性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
是否为北京大学学生/ 教职工
是
否
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5.
以下物品在扫描过程中可能影响您的安全，确认没有请勾选：【多选题】
没有助听器、假体、金属植入物
没有幽闭恐惧症
没有心脏起搏器、植入泵
没有头部、眼部创伤、疾病
没有纹身、纹眉
*
6.
有无假牙、补牙等填充物？
有
无
*
7.
您的近视度数（若不近视，请填写0度）
左眼（作答示例：200度）
左眼（作答示例：200度）
右眼（作答示例：200度）
右眼（作答示例：200度）
*
8.
您的散光度数（若无散光，请填写0度）
左眼（作答示例：50度）
左眼（作答示例：50度）
右眼（作答示例：50度）
右眼（作答示例：50度）
*
9.
请选择可参加的时间段，之后会联系您确认具体时间：【多选题】
正式扫描时长为90分钟，需要提前30分钟到场准备（以下时间段包含提前30分钟到场准备时间+正式扫描90分钟）
1月8日（周一）上午，8:30-10:30
1月8日（周一）上午，10:00-12:00
1月8日（周一）下午，13:00-15:00
1月8日（周一）下午，14:30-16:30
1月9日（周二）上午，8:30-10:30
1月9日（周二）上午，10:00-12:00
1月10日（周三）上午，8:30-10:30
1月10日（周三）上午，10:00-12:00
1月10日（周三）下午，13:00-15:00
1月10日（周三）下午，14:30-16:30
1月12日（周五）上午，8:30-10:30
1月12日（周五）上午，10:00-12:00
1月12日（周五）下午，13:00-15:00
1月12日（周五）下午，14:30-16:30
1月16日（周二）上午，8:30-10:30
1月16日（周二）上午，10:00-12:00
1月17日（周三）上午，8:30-10:30
1月17日（周三）上午，10:00-12:00
1月17日（周三）下午，13:00-15:00
1月17日（周三）下午，14:30-16:30
1月18日（周四）上午，8:30-10:30
1月18日（周四）上午，10:00-12:00
1月18日（周四）下午，13:00-15:00
1月18日（周四）下午，14:30-16:30
1月19日（周五）上午，8:30-10:30
1月19日（周五）上午，10:00-12:00
1月19日（周五）下午，13:00-15:00
1月19日（周五）下午，14:30-16:30
1月22日（周一）上午，8:30-10:30
1月22日（周一）上午，10:00-12:00
1月22日（周一）下午，13:00-15:00
1月22日（周一）下午，14:30-16:30
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10.
联系方式（微信号或手机号）
主试将使用微信进一步与您沟通。
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