PHQ-15躯体症状群量表

亲爱的朋友，您好！在过去的四周内，您是否有以下情况以及影响的程度如何？请根据问题自行评分。谢谢！

1、胃痛或肚痛

	没有	少许	很多
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2、背痛

	没有	少许	很多
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3、手臂、腿或关节（膝盖部等）的疼痛

	没有	少许	很多
-
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4、月经痛或其他与月经有关的问题（仅供女士作答）

	没有	少许	很多	男性
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5、头痛

	没有	少许	很多
-
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6、胸痛

	没有	少许	很多
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7、眩晕

	没有	少许	很多
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8、短时间晕倒

	没有	少许	很多
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9、感到心脏砰砰跳动或跳得很快

	没有	少许	很多
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10、透不过气来

	没有	少许	很多
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11、性生活中有疼痛或其他的问题

	没有	少许	很多
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12、便秘、稀便或腹泻

	没有	少许	很多
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13、恶心、胀气或消化不良

	没有	少许	很多
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14、感到疲劳或无精打采

	没有	少许	很多
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15、睡眠问题或烦恼

	没有	少许	很多
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16、您家人的联系电话是多少？
请您务必作答，以便于医生在每天大量填写的量表中能够找到您的结果。请最好提供您或家人的手机号码。

17、您的年龄是多少岁？
请您务必作答，以便于医生在每天大量填写的量表中能够找到您的结果。

18、您贵姓？
请您务必作答，以便于医生在每天大量填写的量表中能够找到您的结果。

19、您的性别是？
请您务必作答，以便于医生在每天大量填写的量表中能够找到您的结果。

男

女

20、请问您是第几次就诊？

22、请问您是在住院期间还是看门诊期间做的问卷？

看门诊时做的问卷

住院时做的问卷

其他地方做的问卷

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