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【为您找药】信息收集表
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您好,填写药品需求信息表后,我们会于14个工作日内电话联系您,反馈寻药结果,请保持电话畅通,祝您早日康复!
客服热线:95169020
药品信息
*
1、所需药品通用名
(15字以内)
示例:来那度胺胶囊
*
2、药品规格
示例:25mg*21粒
*
3、是否可用其他规格替代
1)是
2)否
*
4、药品生产厂家
示例:北京双鹭药业股份有限公司
*
5、是否可用其他厂家替代
1)是
2)否
*
6、药品需要数量
7、添加药品图片
【
最多
可上传
2
个文件】
药品包装盒正、反面图片
选择文件( 不超过4M )
反馈人信息
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1、反馈人
*
2、手机号
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3、您所在地区
示例:XX省XX市
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4、所患疾病
5、病情描述
示例:目前症状、发病时间、就诊情况等
6、添加病历图片
【
最多
可上传
3
个文件】
病历图片
选择文件( 不超过4M )
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