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您的姓名：
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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请详细描述疾病症状
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是否未经专家诊治，私自买药吃？
A 是
B 否
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是否到过其他医院检查及治疗？
A 是
B 否
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