学生健康状况及影响因素调查表（大学版）

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学生健康状况及影响因素调查表（大学版）
A、基本信息
调查内容
选项
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A01 年级
一
二
三
四
五
6.研究生
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A02 性别
男
女
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A03 是否住校
是
不是
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A04 你的民族
汉族
蒙古族
藏族
壮族
回族
6.其他
A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 有人*
*
A051 他们分别包括（可多选）【多选题】
爷爷奶奶或外公外婆
父亲
母亲
继父（后爸）
继母（后妈）
兄弟姐妹
其他
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A06 你每天的刷牙习惯是?
早晚刷牙
早晨刷牙
晚上刷牙
偶尔或从不刷牙
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A07 最近两周内，你是否因生病请假?
是，共____天
不是
*
A08 过去一年内，你是否因生病休学?
是
不是
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B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
调查内容
选项
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B01 你喝过几次含糖饮料?（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
从来不喝
少于每天1次
每天1次及以上
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B02 你吃过几次甜食?（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）
从来不吃
少于每天1次
每天1次及以上
*
B03 你吃过几次油炸食物?（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
从来不吃
少于每天1次
每天1次及以上
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B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）?
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
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B05 你吃过几次蔬菜?（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）
从来不吃
少于每天1次
每天1次
每天2次及以上
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B06 你是否每天吃早餐?
天天吃
有时吃
从来不吃
B07 你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上?（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
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0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
8.
7天
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B08 过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少?
平均每天____小时____分钟
不知道或不确定
B09 你现在平均每星期上几节体育课?
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0节
1节
2节
3节
4节
5节及以上
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C、伤害相关行为
调查内容
选项
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C01 过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）?
是，
次
否
C02 在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮?
*
C021 被恶意取笑
从未
有时
经常
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C022 被索要财物
从未
有时
经常
*
C023 被有意排斥在集体活动之外或被孤立
从未
有时
经常
*
C024 被威胁、恐吓
从未
有时
经常
*
C025 被打、踢、推、挤或关在屋里
从未
有时
经常
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C026 因为身体缺陷或长相而被取笑
从未
有时
经常
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C027 过去30天里，是否有人通过电子传媒方式恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或者散布有关你的谣言、影像或视频等?
从来没有
有，
次
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C03 过去12个月里，你有几次与他人动手打架?
0次
1次
2-5（含5）次
6次或以上
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C04 过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道?
没有
有时
经常
*
C05 过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳?
没有
有，
次
C06 过去12个月里，你是否有过自杀的想法吗?
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C061 （1） 认真考虑过
是
不是
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C062 （2） 考虑过，并做过如何自杀的计划
是
不是
*
C063 （3） 曾采取措施自杀
是
不是
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C064 （4） 曾多次采取措施自杀
是
不是
*
C07 过去12个月里，你是否曾连续2周或更长时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣?
是
不是
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C08 过去12个月里，你是否有意伤害过自己(如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等)?
0次
1次
2-5（含5）次
6次或以上
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C09 过去12个月里，你曾感到孤独吗?
没有
有时
经常
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C10 你感到心情不愉快的主要原因是:
学习压力或成绩问题
就业压力
人际关系
经济情况
5. 感情问题
6. 其他*
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C11 过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠?
没有
有时
经常
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D、吸烟、饮酒行为
调查内容
选项
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D01 到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口?
是
否
跳转到D04
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D02 过去30天里，你吸过烟吗?
过去30天里我没有吸过烟
吸过，
过去30天里吸过
天
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D03 过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟?
过去30天里我没有吸过烟
不到1支
每天1-10（含10）支
每天11-20（含20）支
每天超过20支
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D04 过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗?
1．没见过有人吸烟
2．家里
3．学校
4．其他公共场合
D05 你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）?是，
第一次尝试喝酒的年龄_____岁
否 跳转到E01
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D06 过去30天里，有多少天你至少喝过一杯酒?
我没有喝过酒或仅仅尝过几口
1-9（含9）
天
10-19（含19）天
20-29（含29）天
30天
D07 过去30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝下5杯酒?
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0 天
1-9（含9）天
10-19（含19）天
20-29（含29）天
30天
D08 过去12个月里，你曾有几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状?
*
0 次
1-2（含2）
次
3-9
（含9）次
10 次及以上
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E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)及睡眠情况
调查内容
选项
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E01 你从来没有上过网
是
不是
E02 你是否有下列情形?
*
E021 经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情
是
不是
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E022 一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解
是
不是
*
E023 为得到满足感增加上网时间
是
不是
*
E024 因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣
是
不是
*
E025 多次想停止上网，但总不能控制自己
是
不是
*
E026 因为上网而不能完成作业或逃学
是
不是
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E027 向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实
是
不是
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E028 明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网
是
不是
*
E029 为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网
是
不是
E03 你每天的睡眠时间为?小时分钟
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F、青春期健康教育
调查内容
选项
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F01 你在学校接受过艾滋病预防教育吗?
有
没有
不知道
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F02 你曾经发生过性行为吗?
无
和同性发生过
和异性发生过
既和同性也和异性发生过
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F03 第一次发生性行为时，你多大年龄? (不包括接吻、拥抱)
无
11岁或以下
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁及以上
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F04 第一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
是
不是
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F05 到目前为止，你曾与几个人发生过性行为?
1人
2人及以上
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F06 你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用药物?
有
没有
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F07 最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
有
没有
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F08 最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药?
有
没有
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F09 你是否曾经怀孕，或者使他人怀孕过?
有
没有
G、心理因素下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。
最近一周 没有或偶尔（少于1天） 有时 (1-2天) 时常或一半时间 (3-4天) 多数时间或持续 (5-7天)
*
1）平常并不困扰我的事现在使我心烦
1
2
3
4
*
2）我不想吃东西;我胃口不好
1
2
3
4
*
3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷
1
2
3
4
*
4）我同别人一样感觉良好
1
2
3
4
*
5）我很难集中精力做事
1
2
3
4
*
6）我感到压抑
1
2
3
4
*
7）我感到做什么事都很费力
1
2
3
4
*
8）我觉得未来有希望
1
2
3
4
*
9）我认为我的生活一无是处
1
2
3
4
*
10）我感到恐惧
1
2
3
4
*
11）我睡觉后不能缓解疲劳
1
2
3
4
*
12）我很幸福
1
2
3
4
*
13）我比平时话少了
1
2
3
4
*
14）我感到孤独
1
2
3
4
*
15）人们对我不友好
1
2
3
4
16）我生活快乐
1 2 3 4
*
17）我曾经放声痛哭
1
2
3
4
18）我感到忧愁
1
2
3
4
*
19）我觉得别人厌恶我
1
2
3
4
*
20）我走路很慢
1
2
3
4
*
H、近视相关行为
调查内容
选项
H01 课堂用眼环境
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H01a 过去一周里上课时打开教室灯吗?
不开（无论是阴天或不使用投影时）
不用投影时均打开
只阴天上课时开
*
H01b 在课间休息时，你一般在哪儿活动?
教学楼内
户外（如操场等）
H02 课外用眼情况
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H02a 在过去一周里，你平均每天课堂外做作业/读书写字/自习复习多长时间?
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不知道
*
H02b 为了有更多时间做作业或上自习,你会减少运动的时间吗?
经常
有时
没有
H03 近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯
*
H03a 你在阳光直射下看书或电子屏幕吗?
从未
偶尔
经常
总是
*
H03b 你天黑后看电子屏幕时关灯吗?
从未
偶尔
经常
总是
*
H03c 你躺着或趴着看书或电子屏幕吗?
从未
偶尔
经常
总是
*
H03d 你走路或乘车看书或电子屏幕吗?
从未
偶尔
经常
总是
*
H03e 你天黑时在宿舍/家读书写字用什么灯光?
同时使用台灯和屋顶灯
仅使用台灯
仅使用屋顶灯
其他
*
H03f 你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm（约3个普通矿泉水瓶长）吗?
从不
偶尔
经常
总是
5.从不用电脑
H03g 你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗? 从不 偶尔 经常 总是 5.从不看电视
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H03h 在近距离用眼时，你多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）?
30分钟-1小时（不含）
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
H04 屏幕使用时间
*
H04a 在过去一周里，你平均每天看电视（包括电视游戏如X-BOX）多长时间?
我没有看过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
*
H04b 在过去一周里，通常你每天用电脑的时间?
我从没有用过
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3-4（不含4）小时
4小时及以上
*
H04c 在过去一周里，你用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板等）多长时间?
我从没有用过
用过，平均每天
____小时
___分钟
H05 其他
*
H05a 过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少?
不到1小时
1-2（不含2）小时
2-3（不含3）小时
3小时及以上
不知道
H06 近视情况
*
H06a 你的父母是否近视?
只有父亲近视
只有母亲近视
父母都近视
父母都不近视
*
H06b 你过去一年内做过几次视力检查?
0次
1次
2次
3次
4次及以上
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H06c 你是否检查出任何一只裸眼视力低于5.0?
是
否（结束问卷）
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H06d 曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么?（可多选）【多选题】
近视
远视
斜视
弱视
其他，请填写
没看过医生
*
H06e 你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正?【多选题】
眼部手术
药物治疗（如阿托品滴眼液等）
角膜塑形镜
双焦点眼镜（镜片上半部分看远，下半部分看近）
其他治疗措施，请填写
都没有
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H06f 你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗?
一直佩戴，从__岁开始佩戴
有时佩戴，从__岁开始佩戴
不佩戴
*
H06g 你现在的眼镜配制前，接受过以下哪些检查?【多选题】
验光
散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼）
验光和散瞳
都没有
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