黑暗恐惧症调查

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1.
你的性别
男
女
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2.
请输入您的手机号码：
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3.
您的年龄段：
12以下
12~18
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
你是否有过无法关灯或独自入睡的情况（或是带着恐惧和焦虑独自忍受）
是
否
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5.
你是否有过对黑暗感到不安或恐惧
是
否
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6.
你是否有过在黑暗的环境中无法控制地想象恐怖的画面，并且与实际环境并不相符
是
否
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7.
你是否在黑暗的环境中感到呼吸困难、心慌、恶心等症状
是
否
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8.
如果有以上3-6题症状，持续时间为多长
6个月以内
6个月及6个月以上
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9.
如果有以上3-6题症状，你认为对你的正常生活有很大影响
完全不符合
有点符合
基本符合
完全符合
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10.
你是否有接触过恐怖事件，并经常回想起场景
是
否
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11.
你是否有看过或听过恐怖的影视作品或故事，并记忆深刻
是
否
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12.
你是否有以下情况【多选题】
难以集中注意力 无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降
对任何事情提不起兴趣
感到心情低落, 抑郁, 沒希望
入睡困难,总是醒着, 或睡得太多嗜睡
行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反, 坐臥不安,烦躁易怒易怒,到处走动
想伤害自己或他人
常感到很疲倦,沒劲
其他不适
没有以上症状
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13.
你是否有诊断出以下病症【多选题】
没有
抑郁症
焦虑症
除黑暗恐惧症外的其他恐惧症
创伤后应激障碍
强迫症
分离性身份识别障碍（人格分裂）
躁郁症
其他
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14.
你试图改善在黑暗中的恐惧感吗
有
想改善但不知道如何改善
无所谓
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15.
你的亲朋好友知道你有对黑暗环境的恐惧情况吗
知道
不知道
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16.
你是否听说过“黑暗恐惧症”
是
否
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17.
你周围是否有人得过“黑暗恐惧症”
是
否
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