心理咨询预约表

本问卷旨在辅助进行咨询前的基本评估（非诊断性评估，仅作为咨访双方适配性评估），您填写的所有信息将依照伦理设置被严格保密。

如果经双方协商，您不继续参与后续咨询，我们将永久删除您填写的信息。
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1.
你最近一个月饮食状况如何？
饮食正常
饮食过少/过量
食欲丧失/激增
饮食过少/过量，伴有催吐情况
食欲丧失/激增，伴有催吐情况
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2.
你最近一个月睡得怎么样？
睡眠很正常
偶尔失眠
经常失眠
有些嗜睡
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3.
你最近一个月有没有生病
健康状况良好
近期有生病
身体总有疼痛
有慢性疾病
经常生病
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4.
你最近学习/工作状况如何？
正常
我的日常学习和工作没有受到影响
稍受影响
比如注意力很难集中；和朋友、同事的关系变差等
很大影响
无法正常地学习/工作，即便事情非常重要和紧急，也无力完成
已经持续2个月以上无法正常学习/工作
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5.
最近你生活中出现了哪些状况，使你觉得需要帮助？【最少选择1项】
家庭冲突
睡眠问题
人际问题
抑郁
职场压力
婚恋问题
低自尊
情绪失控
成瘾问题
伴侣沟通
感情变故
强迫行为
职业迷茫
焦虑
进食问题
社交恐惧
讨好型人格
无意义感
完美主义
自我认同问题
成长创伤
亲子沟通
7.
请简略描述最近令你感到困扰的事件或情绪
为更全面高效地理解您的现状，以下会需要您填写一些基本个人信息，您填写的所有信息将被严格保密。
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8.
您的性别：
男
女
其他
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9.
年龄：
10.
性取向：
此题为选填
异性恋
同性恋
双性恋
其他多元性取向
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11.
民族
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12.
宗教信仰
没有则填“无”
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13.
出生地（省-市/县）
如“浙江省嘉兴市嘉善县”
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14.
目前居住地（省-市/县）
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15.
学历：
初中及以下
高中
大专
大学本科
硕士
博士及以上
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16.
目前从事的职业：
全日制学生
生产人员
销售人员
市场/公关人员
客服人员
行政/后勤人员
人力资源
财务/审计人员
文职/办事人员
技术/研发人员
管理人员
教师
顾问/咨询
专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等)
其他
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17.
年收入：
*
18.
婚恋状况：
单身
恋爱中
已婚未育
已婚已育
离婚
丧偶
其他
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19.
居住情况：
跟父母一起住
与伴侣一起住
独居
与人合租
其他
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20.
主要家庭成员：
填写直系亲属即可，如“父亲、母亲、哥哥、妹妹”
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21.
姓名：
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22.
手机号码：
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23.
电子邮箱：
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