领业医药-药品不良反应反馈

此问卷为杭州领业医药科技有限公司（以下称‘领业医药’）药物警戒部获知本司药品不良反应的重要途径，请咨询者或投诉者真实、完整、准确的填写下方信息，请您保留有效联系方式，领业医药-药物警戒部将于获知之日起7个工作日内处理您的反馈并向您随访。
我司将严格保密报告者和患者的个人信息和医学资料，不会用于任何商业用途，除监管部门或法律法规要求外，不会将您的信息披露给任何第三方，请您知悉。
感谢您阅读此内容！
报告者信息
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报告者基本信息：
姓名：
姓名：
身份：如患者家属/医生/护士
身份：如患者家属/医生/护士
联系方式：电话/邮箱均可
联系方式：电话/邮箱均可
患者信息
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患者基本信息：
姓名：
姓名：
性别：男/女/模糊向
性别：男/女/模糊向
年龄：
年龄：
出生日期：
出生日期：
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患者原患疾病为：
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患者是否存在以下情况：【多选题】
家族病史
过敏史
吸烟史
饮酒史
其它
怀疑药品信息
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产品名称
【舒时宁】利丙双卡因乳膏
其他
规格：  批号：*
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用药时间段
用要开始时间：年/月/日/时
用要开始时间：年/月/日/时
用药结束时间：年/月/日/时
用药结束时间：年/月/日/时
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用药方式
单次剂量：如10mg/1片/5ml等
单次剂量：如10mg/1片/5ml等
用药频率：x日x次/x周x次
用药频率：x日x次/x周x次
用药途径：涂抹外搽/口服/静脉注射等
用药途径：涂抹外搽/口服/静脉注射等
不良反应事件信息
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不良反应名称：（示例：恶心、呕吐、皮疹、瘙痒）
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不良反应发生时间段
不良反应开始时间：
不良反应开始时间：
不良反应结束时间：
不良反应结束时间：
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不良反应转归：
痊愈
痊愈有后遗症
好转
未好转
死亡
不详
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不良反应事件过程描述：（包括症状、体征、临床检查及治疗情况等）
请简要描述您的意见、建议或诉求：
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