孤独症入园问卷

亲爱的家长：您好！
本问卷仅限于康园内部使用，为了后期能及时提供更精准的咨询服务，请您准确填写相关信息，并添加我们的微信：kykf6659，康园老师看到信息后会及时联系您。
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1.
您幼儿的姓名
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2.
幼儿出生日期：
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3.
家长联系电话
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4.
幼儿重复刻板的行为（经常重复一个动作）（单选）
是
否
偶尔
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5.
幼儿眼神交流的能力（单选）
是
否
偶尔
*
6.
幼儿听指令的能力（单选）
是
否
偶尔
*
7.
幼儿喜欢独处的行为（单选）
是
否
偶尔
*
8.
幼儿是否不愿意分享也不愿意展示（单选）
是
否
偶尔
*
9.
幼儿情绪差，不合群（单选）
是
否
偶尔
*
10.
幼儿经常发脾气，难沟通（单选）
是
否
偶尔
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11.
幼儿具有破坏倾向（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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12.
幼儿是否有其他精神类疾病（单选）
是（请说明）
否
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13.
幼儿喜欢尖叫、大叫（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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14.
经常要求一致性（如：换一条新路会有情绪）（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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15.
幼儿对某事/某物沉迷（如会长时间进行某活动难以被转移）（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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16.
幼儿多动的行为（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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17.
撞击、伤害自己或他人（单选）
严重
中度
轻微
没问题
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