意识障碍患者闭环神经调控刺激研究患者信息采集

本问卷为首都医科大学附属北京天坛医院面向意识障碍患者开展的建立脑深部电刺激临床试验设计，以便更好的掌握患者的基本信息。

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1.

患者的姓名：



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2.

患者的性别：

男

女

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3.

患者的年龄：

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4.

患者目前的诊断：

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5.

患者初次发病日期：



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6.

患者的发病原因：

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8.

目前患者有无其他并发症：

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9.

您的姓名

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10.

您与患者的关系：

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11.

您的联系方式：

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12.

目前患者在哪里接受治疗:



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