科技领军企业培育营-报名表

本学习项目由西浦国际商学院和西浦创业家学院（太仓校区）以及新华商学联合主办。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
手机号码：
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4.
身份证号码：
5.
企业名称：     
企业产品或项目：  
企业地址：*
6.
民族：   
国籍：
籍贯：*
7.
学历：    职务：*
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8.
基本准入条件（需同时符合指标）
符合不符合
指标1：注册地 —— 企业为在中国境内（不包括港澳台地区）注册的居民企业
指标1：注册地 —— 企业为在中国境内（不包括港澳台地区）注册的居民企业
指标2：企业信用 —— 企业在填报上一年及当年内未发生重大安全、重大质量事故和严重环境违法、科研严重失信行为，且企业未列入经营异常名录
指标2：企业信用 —— 企业在填报上一年及当年内未发生重大安全、重大质量事故和严重环境违法、科研严重失信行为，且企业未列入经营异常名录
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9.
企业规模：
50人及以下
51-199人
200-499人
500-999人
1000人及以上
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10.
企业每年营业额：
1千万及以下
1千万以上—5千万
5千万以上—1亿
1亿以上—3亿
3亿以上—10亿
10亿以上
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11.
企业资质：
国家高新技术企业
省技术服务先进企业
领军人才企业
双创人才企业
其他
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12.
企业融资需求
希望创投机构介入 意向融资金额_______（万元）
希望获得上市辅导
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13.
技术需求：
详述：
科技奖励：企业近五年内获得国家级、省级、市级科技奖励，优先考虑入学资格。
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