汉密尔顿自评量表

尊敬的患者朋友，感谢您参与此次问卷调查，为了更好的了解大家的个人情况，为大家提供个体化更好的治疗护理，请大家根据个人自身情况认真填写，谢谢大家的配合！祝大家早日康复   ！
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基本信息：【多选题】
姓名：
年龄：
性别：
职业：
文化程度：
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疾病诊断：
溃疡性结肠炎
克隆恩病
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是否有其它疾病：（如：高血压，糖尿病，心肌梗死，脑梗塞等）
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治疗方式：
白细胞吸附
第几个疗程
类克
第几次用药
其它
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1、抑郁情绪：
没有;
只在询问时才表达出来；
自发表达；
可以从表情、姿势、声音、欲哭泣表现出抑郁情绪；
言语、非言语表情完全表现为这种情绪
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2．有罪感
没有
责备自己，感到自己的存在连累了他人；
认为自己犯了罪，或反复考虑自己过去犯的错误、过失；
认为现在有病是对自己的惩罚，或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责自己或威胁性幻觉
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3．自杀：
没有
感到活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到死
有自杀念头
有严重自杀行为
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4.入睡困难
没有
有时入睡困难，上床后半小时不能入睡
每晚均有入睡困难
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5．睡眠不深：
没有
睡眠浅，多恶梦
半夜曾醒来(不包括去厕所)
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6．早醒：
没有
比平时早醒 1小时，但可重新入睡
早醒后不能重新入睡
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7．工作和兴趣：
没有
提问时才诉说
自己诉说对工作失去兴趣，没精打采，不能坚持工作
活动时间减少，工作效率下降
因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动
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8．阻滞：
没有
精神检查中发现轻度阻滞
精神检查中发现明显阻滞
对精神检查发生困难
完全不回答问题(木僵)
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9．激越：
没有
检查时有些心神不定
明显心神不定或有些小动作
不能静坐
搓手、咬手指、扯头发等动作
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10．精神性焦虑：
没有
问及时诉说
自发地表达
表情及言语流露出明显焦虑
明显恐惧
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11．躯体性焦虑(口干、腹胀、腹泻、打呃、心悸、头痛、叹气及出汗等)：
没有
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活
严重影响生活和活动
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12．胃肠道症状：
没有
食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
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13．全身症状：
没有
四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
症状明显
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14．性症状(性欲减退或月经紊乱)：
没有
轻度
重度
不能肯定或此项评定对该患者不适合(不计入总分)。
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15．疑病：
没有
对身体过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
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16．体重减轻：按病史评定：
没有
可能有体重减轻
肯定体重减轻
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体重减轻：按体重记录评定：
没有
一周内体重减轻超过0.5kg
一周内体重减轻超过1kg
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17．自知力：
知道自己有病，表现为忧郁
知道自己有病，但归咎于外界因素，如伙食不好、环境问题、工作忙或感染等
完全否认有病
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18．日夜变化：如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分。【请选择2项】
早晨或晚上
没有
轻度变化
重度变化
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19．人格解体或现实解体(非真实感或虚无妄想)：
没有
问及才诉说
自然诉说
有虚无妄想
伴幻觉的虚无妄想
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20．偏执症状：
没有
有猜疑
有牵连观念
有关系妄想或被害妄想
伴有幻觉的关系妄想或被害妄想
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21．强迫症状：
没有
问及时才诉说
自发诉说
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22．能力减退感：
没有
经提问才有此体验
有此体验
须鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生
穿衣、梳洗、进食、铺床、个人卫生均需他人帮助
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23．绝望感：
没有
有时怀疑“情况是否会好转”，经解释后能接受
持续感到“没希望”，经解释后能接受
选项24对未来感到灰心、悲观、失望，经解释后也不能接受
主动反复诉述：“我的病好不了”等
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24．自卑感：
没有
在询问时诉述
自动诉述
主动诉述“自己一无是处”或“低人一等”
自卑感达到妄想程度，有称是“废物”
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