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肿瘤患者营养不良风险评估
录音中...
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1.
您的姓名:
*
2.
您罹患的疾病是:
请选择
肺癌
胃癌
肝癌
结直肠癌
胰腺癌
乳腺癌
宫颈癌
卵巢癌
食道癌
淋巴瘤
肉瘤
其他癌种
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3.
患者的肿瘤确诊是几期?
原位癌,I期
II期
III期
IV期
我不知道
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4.
您的年龄段:
50岁以下
51~65
65~75
75~80
80以上
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5.
您的身高是(cm):
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6.
您的体重是(kg):
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7.
近1-3 个月内体重下降率
≥10%
5%~9.9%
3%~4.9%
2%~2.9%
0~1.9%
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8.
近两周内体重是否下降
无变化
有下降
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9.
在过去的一个月里,我的进食情况与平时情况相比
无变化
大于平常
小于平常
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10.
我目前进食情况
正常饮食
正常饮食,但比正常情况少
进食少量固体食物
只能进食流质食物
只能口服营养制剂
几乎吃不下食物
只能依赖管饲或静脉营养
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11.
近 2 周来,我有以下的问题,影响我的饮食:
【多选题】
没有饮食问题
恶心
口干
便秘
食物没有味道
食物气味不好
吃一会儿就饱了
其他(如抑郁、经济问题、牙齿问题)
口腔溃疡
吞咽困难
腹泻
呕吐
疼痛(部位)
没有食欲,不想吃饭
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12.
在过去的一个月,我的活动情况:
正常,无限制
与平常相比稍差,但尚能正常活动
多数时候不想起床活动,但卧床或坐着时间不超过 12h
活动很少,一天多数时间卧床或坐着
几乎卧床不起,很少下床
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13.
我是否合并以下疾病
【多选题】
肿瘤
艾滋病
呼吸或心脏疾病恶液质
存在开放性伤口或肠瘘或压疮
创伤
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14.
近期有无持续发热
无
有超过3天发热,体温:37.2~38.3
有超过3天发热,体温:38.3~38.8
有超过3天发热,体温:》38.8
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15.
我的肌肉丢失情况(肌肉消瘦,轮廓模糊,肌肉松弛无力)
无肌肉丢失情况
多数部位肌肉为轻度丢失
多数部位肌肉为中度丢失
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