大兴安岭实验中学心理健康调查问卷

1.请仔细阅读每一条,然后根据最后一星期以内(或过去)下列问题影响你或使你感到苦恼的程度。在选项中选择最合适的一项,请不要漏掉问题。
2.它的每一项目均采取1-5级评分,具体说明如下:
没有:自觉并无该问题。
很轻:自觉有该问题,但发生得并不频繁、严重,偶尔有。
中等:自觉有该问题,其严重程度为轻到中度,比偶尔多但不经常。
偏重:自觉常有该症状,其程度为中到经常。
严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重,就是这样。
3.对题目中陈述内容不甚了解时,凭直觉回答。
*
你所在年级是
高一
高二
高三
*
班级
*
姓名
*
1. 头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
2. 神经过敏,心中不踏实
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
4. 头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
5. 对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
6. 对旁人责备求全
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
7. 感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
8. 责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
9. 忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
11. 容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
12. 胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
13. 害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
15. 想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
16. 听到旁人听不到的声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
17. 发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
18. 感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
19. 胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
20. 容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
21. 同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
23. 无缘无故地突然感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
24. 自己不能控制地大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
25. 怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
26. 经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
27. 腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
28. 感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
29. 感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
30. 感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
31. 过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
32. 对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
33. 感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
34. 我的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
35. 旁人能知道您的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
36. 感到别人不理解您不同情你
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
37. 感到人们对你不友好,不喜欢您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
39. 心跳得很厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
40. 恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
41. 感到比不上他人
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
42. 肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
43. 感到有人在监视您谈论您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
44. 难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
45. 做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
46. 难以作出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
48. 呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
49. 一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
50. 因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
51. 脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
52. 身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
53. 喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
54. 感到对前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
55. 不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
56. 感到身体的某一部分较弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
57. 感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
58. 感到手或脚发沉
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
59. 想到有关死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
60. 吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
62. 有一些不属于您自己的想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
63. 有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
64. 醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
66. 睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
68. 有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
69. 感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
71. 感到任何事情都很难做
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
72. 一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
74. 经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
75. 单独一人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
77. 即使和别人在一起也感到孤单
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
78. 感到坐立不安心神不宁
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
79. 感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
81. 大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
82. 害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
83. 感到别人想占您的便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
86. 感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
87. 感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
88. 从未感到和其他人很亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
89. 感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
90. 感到自己的脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
问卷星提供技术支持
举报