身体健康情况调查表

您目前从事的岗位

您认为自己目前的身体健康状况如何?

你是否觉得你的健康状况在变差？

是的

偶尔觉得

没有这种感觉

您最担心自己未来可能会发生的身体状况？【多选题】

您的直系家族中有下列病史吗？（父母，祖父母，兄弟，姐妹）【多选题】

您希望通过那些途径改善您的健康状况？【多选题】

看医生

吃营养品

饮食营养

运动锻炼

10.

是否有过以下各种的减肥史：【多选题】

11.

您的身高 [填空题]

12.

您目前的体重 [填空题]

13.

您目前的BMI身体质量 [填空题]

14.

您目前的血压 [填空题]

15.

睡眠时间：

16.

睡眠质量：【多选题】

17.

排便情况：【多选题】

18.

肠胃状况：【多选题】

19.

血压：

○正常

○高

○低

20.

血脂：

○正常

○高

○低

21.

脂肪肝：

○正常

○轻度

○中度

○重度

22.

尿酸：

○正常

○偏高

○痛风

23.

血糖：

○正常

○高

○低

24.

血色素

○正常

○偏高

○偏低

25.

胆固醇：

○正常

○偏高

○偏低

26.

肝/肾：

○正常

○炎症

○结石

27.

有无慢性炎症，例【多选题】

28.

有无正在服用的药物或营养品，如有请写明： [填空题]

29.

有无正在服用的减肥相关营养品，如有请写明： [填空题]

30.

是否有糖尿病？

否

是

31.

是否有高血压？

否

是

32.

是否有心血管疾病？(如心脏病、冠心病、心律不齐等)

否

是

33.

是否有肾病？(如肾炎、肾结石、肾移植等)

否

是

34.

是否有痛风或高尿酸血症？

否

是

35.

是否有肝功能疾病？(如脂肪肝、各种肝炎)

否

是

36.

是否有肠胃疾病？(如胃食管反流、胃溃疡等)

否

是

37.

是否有内分泌疾病？(如甲状腺疾病、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等)

否

是

38.

是否有卵巢/乳腺疾病(如经期不规律、痛经、月经不调、闭经等)

否

是

39.

是否有心理疾病？(如抑郁症、癫痫、厌食症、暴食症、精神分裂症、帕金森综合症等)

否

是

40.

是否有免疫系统疾病？(如红斑狼疮、骨关节炎、牛皮癣、纤维肌痛等)

否

是

41.

午餐时间：

42.

晚餐时间：

43.

您有偏食的习惯吗：

有

偶尔

没有

44.

您是否饮酒：

不喝酒

偶尔喝

经常喝

每天喝

45.

您是否吸烟：

不吸烟

偶尔吸

经常吸

每天吸

46.

您是否吃零食或小吃：

经常吃

偶尔吃

基本不吃

47.

您会选择的零食或小吃：【多选题】

48.

您选择吃零食的主要动机：

嘴馋

代替正餐

舒缓情绪

其它

49.

饮水：

○每天500ml以下

○每天500ml-1500ml

○每天1500ml-2500ml

○每天2500ml以上

50.

您认为自己的饮食习惯对你哪些方面有影响？

身体/精神状况

工作/学习/生活状态

没什么影响

其他

51.

每天行走步数：

○5000歩以下

○5000-8000歩

○8000-10000歩

○10000歩以上

52.

运动频率：

53.

每次运动时间：

○每次1小时内

○每次2~3小时

○每次3小时以上

○不固定

54.

运动内容：【多选题】

55.

你选择运动的最主要原因是什么：【多选题】

56.

每天工作时间：

○8小时以内

○8-10小时

○10-12小时

○12小时以上

57.

每天使用电脑手机：

58.

每天坐着的时间：

59.

您当前的社交活动状况怎样：【多选题】

60.

在日常生活中是否会感觉有各种压力：

一直有

经常有

很少有

几乎没有

61.

在面对压力时您的通常情绪是：【多选题】

62.

您觉得以下情绪特点中自己比较符合的有：【多选题】

63.

您是否有过因为情绪问题，影响您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往：

从没有过

有，影响很小

有，影响非常大

不太确定

64.

您是否觉得自己的生活充实：

非常充实

偶尔觉得充实

没有去思考过

生活很无聊

65.

您觉得自己是一个敏感的人吗：

是的

不是

偶尔有时

不确定

66.

您觉得自己是一个乐观的人吗：

是的

不是

偶尔有时

不确定

67.

关于这些健康生活方式您最重视并愿意践行的是:【多选题】