儿童健康调查问卷

一、基本信息
1.
您的微信昵称
*
2.
孩子的性别
男
女
3.
孩子的年龄
4.
孩子目前的身高（CM）
5.
孩子目前的体重（Kg）
6.
孩子每晚入睡时间是几点？
7.
孩子每天起床时间是几点？
*
8.
是否有以下家族病史（直系家属），下列符合的请勾选。【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
高尿酸或痛风
其他
以上都无
9.
孩子最近一次体检，是否有反馈的健康问题？请填写
10.
您最想改善孩子的健康问题是什么？
11.
您期待通过指导达到什么样的效果？
二、饮食情况
*
12.
关于孩子的三餐，下列符合的请勾选。【多选题】
三餐基本规律
早餐匆忙随意
不吃或少吃晚餐
三餐基本不规律
有宵夜习惯
*
13.
关于三餐的就餐情况，下列符合的请勾选。【多选题】
三餐居家就餐
三餐基本外食
两餐外食
一餐外食
*
14.
关于孩子饮食中主食的情况，下列符合的请勾选。
基本以白米饭和面食为主
常吃五谷杂粮（一周3-4次以上）
偶尔吃五谷杂粮
*
15.
请勾选孩子每餐主食摄入量。
每餐的三分之一是主食
每餐一半以上是主食
几乎不吃主食
*
16.
关于孩子饮食中肉类摄入情况，下列符合的请勾选。【多选题】
经常吃荤食肉类（一周3-4次以上）
较少吃肉类
全素食
蛋奶素食
*
17.
请勾选孩子每餐蛋白质（鱼禽蛋奶）摄入量。
每餐的四分之一
每餐一半以上
几乎不吃
*
18.
关于孩子饮食中蛋奶类的情况，符合的请勾选。【多选题】
几乎不吃奶类
每日至少吃一次蛋奶
一周吃3-5次蛋奶
几乎不吃蛋类
*
19.
关于孩子饮食中豆类和豆制品的情况，符合的请勾选。
几乎不吃豆类和豆制品
每日都会吃至少一次豆类和豆制品
一周吃3-5次豆类和豆制品
*
20.
关于孩子饮食中蔬菜的情况，符合的请勾选。【多选题】
蔬菜量很少，尤其是绿叶菜
每餐都有丰富且超过2种的蔬菜
三餐中只有一餐蔬菜充足，且品种超过2种
三餐中有两餐蔬菜充足，且品种超过2种
*
21.
关于孩子饮食中蔬菜的摄入量
每餐一半以上是蔬菜，且绿叶菜占一半
每餐蔬菜少于四分之一
几乎不吃蔬菜
*
22.
孩子每日饮用的液体，饮用频率选择
常常偶尔从不
白开水（纯净水或矿泉水）
白开水（纯净水或矿泉水）
茶水
茶水
咖啡
咖啡
含糖饮料
含糖饮料
碳酸饮料
碳酸饮料
*
23.
孩子对饮食口味偏好，符合请选择【多选题】
喜欢甜味的
喜欢偏咸的
喜欢辛辣的
喜欢清淡的
*
24.
孩子的肠胃功能表现，符合的请勾选【多选题】
有口臭，口腔异味
经常反酸、恶心、胃部不适
容易便秘
排便不成型
经常排气，臭味重
其他
以上均无
三、体能活动情况
*
25.
孩子是否会做运动，符合情况的请勾选。
经常运动（一周3-5次以上）
偶尔运动（一周1-2次）
几乎不运动（经常少于规律运动1次）
*
26.
孩子习惯做的体能活动，符合的请勾选【多选题】
跑步
游泳
球类运动
舞蹈或健身操
其他
*
27.
孩子出生时的生产方式
顺产
剖腹产
问卷星提供技术支持
举报