老年综合评估表住院患者

视力（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估）

正常，能看到书报中的标准字体

轻度障碍，可以看清楚书报中的大字

中度障碍，看不清书报中的标题，但能辨识物件

重度障碍，辨识物件有困难，但眼睛能随物件移动

极重度障碍，失明或仅能见到光、颜色或形状，眼睛不能随物件移动

听力（可使用助听器）

正常，能正常交谈、看电视、接电话

轻度障碍，在轻声说话或正常说话距离1米时听不清

中度障碍，在安静的环境下，需要讲话者调整大音量才可听见

重度障碍，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

极重度障碍，丧失听觉

是否多病共存

2种及以上慢性病为多病共存

是

否

是否多重用药

≥5种药物为多重用药，否则及为否

是

否

肌力下降：握力（kg）

男性：＞32kg；女性＞21kg

男性：29-32kg；女性17-21kg

男性：＜29kg；女性＜17kg

简易智能精神状态评估表（MMSE）

评分标准：总分范围0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，分界值以下为有认知功能缺陷，分界值以上为正常。
认知功能缺陷分界值：文盲组（未受学校教育）为17分；小学组（教育年限≤6年）为20分；中学或以上组（教育年限＞6年）为24分

Ⅰ 定向力（10分）：现在我要问您一些问题，多数都很简单，请您认真回答。（正确1分）【多选题】

Ⅱ 记忆力（3分）：现在我告诉您三种东西的名称，我说完请您复述一遍。（回答出的词正确即可，顺序不要求，正确得1分）【多选题】

1=皮球

1=国旗

1=树木

0=以上都不能复述

Ⅲ 注意力和计算力（5分）:现在请您算一算，从100中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说”停“为止（依次减5次，减对几次给几分，如果前面减错，不影响后面评分，“○▽△◇“代表数值）【多选题】

Ⅳ 回忆能力（3分）：现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西？【多选题】

1=皮球

1=国旗

1=树木

0=以上都错误

Ⅴ 语言能力（9分）：分别从“命名能力、复述能力、三部命令、阅读能力、书写能力、结构能力”六个方面进行评分。

命名能力：指定2种物品询问病人这是什么？（如：回答出“手表、笔”）

0=回答错误

1=回答对一种

2=回答正确

复述能力：请您跟我说如下一句话（如“大家齐心协力拉紧绳”）。

0=不能复述

1=能复述

三部命令：我给您一张纸，请您按我说的做。【多选题】

1=右手拿起纸

1=将纸对折

1=将纸放在左腿上

0=以上一个命令都不能完成

阅读能力：请您念一念这一句话，并按这句话的意思去做（如“请闭上您的眼睛”）（如患者为文盲，该项评分为0分）

0=文盲/不能完成

1=完成

书写能力：请您写一个完整的句子，句子主要有主语、谓语，能表达一定的意思（如“我爱我的祖国”）。（如患者为文盲，该项为0分）

0=文盲/不能完成

1=完成

结构能力：请您照着这个样子把它画下来（给患者一副”2个相重叠的五边形“的图，让患者照此图作画）。

0=不能完成

1=完成

简易智能精神状态评估表（MMSE）总分：

27-30分正常

21-26分轻度认知障碍

10-20分中度认知障碍

≤9分重度认知障碍

日常生活活动（ADL）能力总分：

100分无需依赖

61-99分轻度依赖

41-60分中度依赖

≤40分重度依赖

压疮危险性评分（Braden）：

＞18分低危

13-18分中危

10-12分高危

≤9分极高危

跌倒坠床（MORSE）评分：

≥45分高危

＜45分低危

简易营养状态评估表(MNA):

≥3分营养状况差

＜3分正常

衰弱评估量表（FARIL量表）

评分标准：≥3分可诊断为衰弱综合症；＜3分为衰弱前期；0分为无衰弱健康老人

疲乏：过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏

1=是

0=否

阻力增加/耐力减退：在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难

1=是

0=否

自由活动下降：在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完一个街区（100m）较困难

1=是

0=否

疾病状况:医生曾告诉你存在5种以上如下疾病:高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外 )充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等

1=是

0=否

体重下降：1年或更短时间内出现体重下降≥5%

1=是

0=否

衰弱评估量表(FARIL量表)：

≥3分衰弱综合症

＜3分衰弱前期

0分无衰弱健康老人

平衡与步态评估

说明：包含起立行走试验（TUGT）、5次起坐试验（FTSST）、计时平衡试验(改良Romberg)

起立-行走计时试验：

患者从有扶手的椅子（坐高46cm）上站起向前走3m，然后转身走回，坐回椅子上，可用助行器具，但不能搀扶。从身体离开椅背开始计时，到回来坐下停止计时，记录所需时间。

＜15秒，正常，可自由活动

＜20秒，活动较好，大部分可独自步行，不需辅助

≥20秒，活动障碍，不能独自步行外出，需要辅助

≥30秒，活动缺陷，重度依赖

无法完成或跌倒

5次起坐试验：

患者双手交叉于胸前，从椅子上站立并坐下共5次，尽可能快且不用手臂支撑，记录所需时间。如果需要手臂帮助，或时间过去1分钟，仍无法完成5次，则测试失败。

完全不能完成

部分完成

全部完成，时间≤10秒，正常

不配合

计时平衡试验：睁眼、闭眼均能维持平衡10秒以上为正常，否则为异常

患者先后按图示做动作，每一步骤分别评估睁眼、闭眼时的平衡性并计时。如果出现迈步、移动、过度摇晃、手扶栏杆、以及闭眼测试中睁开眼睛，均视为异常

全部完成

部分完成

无法完成

不配合

老年抑郁评估表（GDS-15）

说明:1、请选择过去一周内最适合您的答案
2、将15个条目的各个得分相加即得总分，其中标有@符号的5个项目的计分，需反向计算，采用0～1级计分。总分值为0～15分，≥8分为有抑郁问题，得分越高表明抑郁程度越高。
3、评分标准:正常＜8分；抑郁：≥8

@您对自己的生活基本上满意吗？

0=是

1=否

您是否放弃了很多以前的活动和爱好？

1=是

0=否

您是否觉得自己生活不够充实？

1=是

0=否

您是否常常感到心烦？

1=是

0=否

@您是否多数时候都感到心情愉快呢？

0=是

1=否

您是否担心有不好的事情发生在自己身上？

1=是

0=否

@您是否多数时候都感到幸福？

0=是

1=否

您是否常常感到无依无靠？

1=是

0=否

您是否宁愿在家，也不愿去做自己不太熟悉的事情？

1=是

0=否

您是否觉得自己的记忆力要比其他老人差？

1=是

0=否

@您是否认为活到现在真是太好了？

0=是

1=否

您是否觉得自己很没用？

1=是

0=否

@您是否感到精力充沛？

0=是

1=否

您是否觉得自己的处境没有希望？

1=是

0=否

您是否觉得多数人比您强很多？

1=是

0=否

老年抑郁评估表（GDS-15）：

＜8分正常

≥8分抑郁

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI)表

以下问题与您过去近一个月的睡眠情况有关

一、入睡时间：以下两题分数累加，累加分为0计0分，1-2分计1分，3-4分计2分，5-6分计3分

1.近1个月，从上床到入睡通常需要______min

0=≤15min

1=16~30min

2=31~60min

3=≥60min

2.最近一个月，您是否因入睡困难（30分钟内不能入睡）而烦恼：

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

入睡时间得分：

1-2题累加分为0计0分，1-2分计1分，3-4分计2分，5-6分计3分

3.睡眠时间：近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）

0=＞7小时

1=6-7小时

2=5-6小时

3=＜5小时

第3题睡眠时间得分：

三、睡眠障碍：累加以下题目，累加分为0则计0分，1-9计1分，10-18计2分，19-27计3分

4.最近一个月，您是否因夜间易醒或早醒而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

5.最近一个月，您是否因夜间如厕而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

6.近一个月，您是否因呼吸不畅而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

7.最近一个月，您是否因咳嗽或鼾声高而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

8.最近一个月，您是否因感觉冷而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

9.最近一个月，您是否因感觉热而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

10.最近一个月，您是否因做噩梦而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

11.最近一个月，您是否因夜间疼痛不适而烦恼？

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

12.其他影响睡眠的事情:

0=无;

1=1次/周;

2=1-2次/周;

3=≥3次/周

睡眠障碍得分：

4-12题累加分为0则计0分，1-9计1分，10-18计2分，19-27计3分

13：近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

0=很好

1=较好

2=较差

3=很差

第13题睡眠质量得分：

14. 近1个月，您用药物催眠的情况：

0=无

1=＜1次/周

2=1~2次/周

3=≥3次/周

第14题催眠药物得分：

六、日间功能障碍：累加以下题目，累加分0计0分，1-2分计1分，3-4分计2分，5-6分计3分

15.近1个月，您常感到困倦或难以保持清醒吗？

0=无

1=＜1次/周

2=1~2次/周

3=≥3次/周

16.近1个月您做事情的精力不足吗？

0=无

1=偶尔有

2=有时

3=经常

日间功能障碍得分：

15-16题累加得分

七、睡眠效率：睡眠时间/（起床时间-上床时间）*100%
计分规则：＞85%计0分，75-84%计1分，65-74%计2分，＜65%计3分

17.过去一个月通常上床睡觉时间：

18.过去一个月通常起床时间：

睡眠效率得分：

睡眠时间（3题）/（起床时间（18题）-上床时间（17题））*100%
计分规则：＞85%计0分，75-84%计1分，65-74%计2分，＜65%计3分

PSQI总得分：

从第一块内容加到第七块内容总分

0-5分睡眠质量很好

6-10分睡眠质量还行

11-15分睡眠质量一般

16-21分睡眠质量很差

吞咽功能障碍评估:洼田饮水试验

1级 5秒内顺利一口喝完30ml水，无呛咳

2级 5秒内分两口喝完30ml水，无呛咳

3级能一口喝完30ml水，但有呛咳

4级分两口喝完30ml水，有呛咳

5级无法全部喝完30ml水，频繁呛咳

疼痛评分（24小时之内最剧烈的部位）：

0分正常

1-3分轻微，可忍受

4-6分影响睡眠，但也可忍受

7-10分不能忍受