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夜间饮料筛选问卷（12.2）
录音中...
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~45
45~60
60以上
*
4.
您是我司员工还是员工家属？
员工
员工家属
*
5.
请输入您的邮箱前缀
*
6.
请输入您家属（即我司员工）的姓名及邮箱前缀
*
7.
您是否对任意种类茶饮过敏？
如是，请填写茶饮名称及过敏情况
*
否
*
8.
您是否处于哺乳期、怀孕期或计划怀孕？
是
否
*
9.
您是否重度酗酒？
是
否
*
10.
您近期是否遭遇重大打击或精神创伤？
是
否
*
11.
您近三个月是否身患或曾经患有疾病？
有
*
无
*
12.
近期您是否有服用药物/保健品？
否
如有，请说明药物/保健品名称和频次
*
*
13.
您的工作性质是？
白班
夜班
两班制（白班+夜班）
*
14.
近期您是否参加了我司其他项目的人体测试？
如是，请注明
*
否
重要提示：
以下问题请根据您的
日常情况
填写
如有出差或者其他特殊原因（如周末娱乐性活动）造成的
睡眠异常情况请排除
15.
过去一个月里，您通常在几点准备睡觉：
请选择
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03
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：
请选择
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59
（关灯闭眼准备睡觉的时间，如23:10）
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16.
过去一个月里，从关灯闭眼准备睡觉到实际入睡您通常需要多少分钟：
请选择
00
01
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：
请选择
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（如00:10，指10分钟）
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17.
过去一个月，您通常在几点起床：
请选择
00
01
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请选择
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（如06:50）
*
*
18.
过去一个月里，您每夜实际睡眠通常有多久？（输入格式如 7小时20分钟）
*
19.
过去一个月里，您有无因下列情况影响到睡眠的烦恼？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
*
20.
过去一个月里，总的来说您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
21.
过去一个月里，您是否使用过药物/保健品助眠？
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
22.
请注明药物/保健品的产品名及使用情况（剂量、使用频率等）
*
23.
过去一个月里，您经常感到困倦吗？
无
1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
24.
过去一个月里，您在做事情时经常感到精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
25.
近一个月内，以下哪些问题困扰着您？
【多选题】
无
已经困倦但入睡难
维持睡眠困难
比期望的时间更早醒来
到了休息时间但没有困意
其他，请注明
*
*
26.
近一个月内，您是否
因睡眠问题导致
出现以下现象？
【多选题】
无
疲劳或全身不适感
注意力不集中或记忆力障碍
社交、家庭、工作、学习表现下降
情绪易烦躁或易激动
白天嗜睡
多动、冲动、攻击性行为
精力和体力下降
易发生错误与事故
过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意
其他，请注明
*
*
27.
影响您睡眠的
主要
因素有哪些？请按影响程度从高到低进行排序（最多选3个）
【排序题】
噪音或光线
温湿度不适宜
烦躁、焦虑、抑郁情绪等心理因素
工作、生活压力
身体疾病或身体不适
起夜（如上厕所、照看家属）
平时经常失眠
睡前饮用可能导致失眠饮品（如茶、咖啡、奶茶、能量饮料）
睡前饮酒、吸烟或食用辛辣油腻食物
睡前过度运动
不规律的生活作息
娱乐活动或突发事件（如加班、游戏、聊天、观影）
服用药物的副作用
其他，请注明
*
28.
关于上题您选择
最主要（排序第一）
影响睡眠因素，在未来一个月内能否得到改善？
是，请注明理由
*
否
*
29.
未来3周至1个月内，您的睡眠环境是否会变化？
睡眠环境会变化
睡眠环境不会变化
*
30.
未来3周至1个月内，您是否有出差的安排？
有，请填写可能时长
*
无
不确定，请填写可能时长
*
*
31.
您的年龄是？
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