SF-36（生活质量量表）

SF-36量表，又叫健康调查简表，是美国医学局研究（Medical Outcomes Study,MOS ）组开发的一个普适性测定量表。该工作开始于80年代初期，形成了不同条目不同语言背景的多种版本。1990年~1992年，还有36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语言版本相继问世。其中用的比较多的是英国发展版和美国标准版和中文版，均包括躯体功能、躯体角色（role-physical）、肌体疼痛、总的健康状况、活力（vitality）、社会功能、情绪角色（role-emotional）和心理卫生等8个领域。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄段
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
题目1：总体来讲，您的健康状况是：
非常好（5分）
很好（4分）
好（3分）
一般（2分）
差（1分）
*
5.
题目2：跟1年前比您觉得自己的健康状况是：
比1年前好多了（5分）
比1年前好一些（4分）
跟1年前差不多（3分）
比1年前差一些（2分）
比1年前差多了（1分）
*
6.
题目3：请根据您的实际情况选择最符合的项：【最少选择1项】
限制很大（1分）有些限制（2分）毫无限制（3分）
1.重体力活动（如散步举重、参加剧烈运动等）
1.重体力活动（如散步举重、参加剧烈运动等）
2.适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
2.适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
3.手提日用品（如买菜、购物等）
3.手提日用品（如买菜、购物等）
4.上几层楼梯
4.上几层楼梯
5.上一层楼梯
5.上一层楼梯
6.弯腰、屈膝、下蹲
6.弯腰、屈膝、下蹲
7.步行1500米以上的路程
7.步行1500米以上的路程
8.步行1000米的路程
8.步行1000米的路程
9.步行100米的路程
9.步行100米的路程
10自己洗澡、穿衣
10自己洗澡、穿衣
*
7.
题目4：在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？【多选题】
是（1分）不是（2分）
1.减少了工作或其他活动时间
1.减少了工作或其他活动时间
2.本来想要的事情只能完成一部分
2.本来想要的事情只能完成一部分
3.想要干的工作或活动种类受到限制
3.想要干的工作或活动种类受到限制
4.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
4.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
*
8.
题目5：在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？【多选题】
是（1分）不是（2分）
1.减少了工作或其他活动时间
1.减少了工作或其他活动时间
2.本来想要做的事情只能完成一部分
2.本来想要做的事情只能完成一部分
3.做事情不如平时仔细
3.做事情不如平时仔细
*
9.
题目6：在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了你与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响（5分）
有一点影响（4分）
中等影响（3分）
影响很大（2分）
影响非常大（1分）
*
10.
题目7：在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛（6分）
有一点疼痛（5分）
中等疼痛（4分）
有中度疼痛（3分）
严重疼痛（2分）
很严重疼痛（1分）
*
11.
题目8：在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响（5分）
有一点影响（4分）
中等影响（3分）
影响很大（2分）
影响非常大（1分）
*
12.
题目9：以下这些问题是关于过去一个月里您自己的感受。对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？【多选题】
所有时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
1.您觉得生活充实
1.您觉得生活充实
2.您是一个敏感的人
2.您是一个敏感的人
3.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
3.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
4.您的心理很平静
4.您的心理很平静
5.您做事精力充沛
5.您做事精力充沛
6.您的情绪低落
6.您的情绪低落
7.您觉得筋疲力尽
7.您觉得筋疲力尽
8.您是个快乐的人
8.您是个快乐的人
9.您感觉厌烦
9.您感觉厌烦
*
13.
题目10：不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
所有时间（1分）
大部分时间（2分）
比较多时间（3分）
一部分时间（4分）
小部分时间（5分）
没有这种感觉（6分）
*
14.
题目11：请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？【多选题】
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
1.我好像比别人容易生病
1.我好像比别人容易生病
2.我跟周围人一样健康
2.我跟周围人一样健康
3.我认为我的健康状况在变坏
3.我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
问卷星提供技术支持
举报