药品安全性信息报告表

感谢您使用四川依科制药有限公司生产的药品，如在使用过程中出现任何不良事件请填写此表或发送邮件至server@shuzhongjituan.com。

请放心填写，我们承诺对您的信息保密！
*
您的称呼
*
您的联系方式
*
您的性别
男
女
*
体重
*
身高
*
年龄
*
家庭住址
*
原患疾病
*
有无过敏史
*
您的职业
医生/护士
医药公司职员
患者/家属
公司职员
其他人员
*
药品名称
*
药品批号
药品规格
*
信息描述
包括患者个人信息、用药信息、不良反应表现、临床检验及处理情况【处理措施包括（停药、减少用量、不变或其它）】等。
采取措施后不良反应的变化情况【多选题】
痊愈
好转
未好转
其他
图片上传
点击上传

  • 若用药过程中出现各种不良事件，请及时到医院门诊相关科室就诊。

    对于您报告的不良事件以及提出的建议，我们在此表示衷心的感谢!

问卷星提供技术支持
举报