《中国儿童注意力发展水平测评量表》

提升注意力，让孩子的学习更高效！
亲爱的家长：
为了能够充分了解孩子注意力的基本情况，以便我们更有针对性地为您提供指导，请您抽出几分钟的时间填写以下问卷。

请您根据实际情况进行填写：
*
1.
家长姓名
*
2.
电话
*
3.
孩子姓名
*
4.
孩子几岁？
*
5.
孩子性别
男
女
6.
老师是否反映过孩子上课注意力不集中？
是
否
不清楚
7.
孩子做作业的时候，是否小动作不断？（如：一会儿喝水、一会儿上厕所）
从不
偶尔
经常
8.
孩子做作业是否需要家长全程陪伴，否则就磨蹭很久，有时候甚至一两个小时？
从不
偶尔
经常
9.
孩子看（抄）题目是否出现漏字或者跳行现象？
从不
偶尔
经常
10.
孩子写作业，是否会粗心或不注意细节（如：在做作业中把“上”写成了“土”，把“6”看成“9"）
从不
偶尔
经常
11.
平时和孩子说话，他是否会听一半忘记一半（如：让孩子拿4样东西，只记住2样）
从不
偶尔
经常
12.
孩子在日常活动中常常丢三落四、玩具乱扔等？
从不
偶尔
经常
13.
孩子看完电视或玩完游戏，是否很难静下心来写作业或看书，注意力无法及时转移到学习上来
从不
偶尔
经常
14.
孩子遇到稍难的题是否就会让家长帮忙？
从不
偶尔
经常
15.
孩子是否脾气暴躁或者爱生闷气，不理人？
从不
偶尔
经常
16.
孩子是否做事三分钟热度，缺乏时间观念和学习热情。
从不
偶尔
经常
17.
哪怕很小的事情孩子常担心自己做不好
从不
偶尔
经常
家长教养方式调查：
*
18.
针对孩子注意力不集中，是否帮助过孩子做过相关注意力训练？【多选题】
经过专业机构测评
孩子上过相关课程
使用过专注力训练教具
无
其他
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