心理咨询预约表

基本信息
1.
填表日期：
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2.
姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
联系电话
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5.
学院
*
6.
班级
*
7.
学号
*
8.
出生年月
9.
民族
*
10.
宿舍（ # 室）
*
11.
可接受的咨询时间
周一
周二
周三
周四
周五
*
12.
能够接受的咨询时间段
9:00-9:50
10:00-10:50
11:00-11:50
14:30-15:20
15:30-16:20
16:30-17:20
*
13.
是否在校
是
否
*
14.
家庭情况【多选题】
父健在
母健在
有兄弟姐妹
其他情况
*
15.
生源地
*
16.
心理咨询经历
有
无
*
17.
精神科就诊经历
有
无
*
18.
身体疾病
有
无
*
19.
因故休学
有
无
*
20.
紧急联系人
*
21.
紧急联系人与本人关系
*
22.
紧急联系人电话
*
23.
来访原因及咨询目标
*
24.
当前学习，人际，日常生活等状况
25.
请用六个形容词描述自己
（请根据您一周的感觉来填写问卷）
*
26.
我感到情绪沮丧，郁闷
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
27.
我感到早晨心情最好
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
28.
我要哭或想哭
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
29.
我夜间睡眠不好
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
30.
我像平时吃饭一样多
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
31.
我的性功能正常
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
32.
我感到体重减轻
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
33.
我为便秘烦恼
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
34.
我的心跳比平时快
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
35.
我无故感到疲劳
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
36.
我的头脑像往常一样清楚
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
37.
我做事情像平时一样不感到困难
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
38.
我坐卧不安，难以保持平静
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
39.
我对未来感到有希望
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
40.
我比平时更容易激怒
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
41.
我觉得决定什么事很容易
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
42.
我感到自己是有用的和不可缺少的人
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
43.
我的生活很有意义
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
*
44.
假若我死了别人会过的更好
没有或很少1
有时2
经常3
总是如此4
*
45.
我依旧喜爱自己平时喜爱的东西
没有或很少4
有时3
经常2
总是如此1
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