明尼苏达心衰生命质量量表

这些问题涉及您的心脏情况在最近一个月期间（4周）对您生活的影响。下列各项依据个人受影响的情况做不同的描述。如果你能肯定某一项对您适合或与您的心衰有关，则在相关数字上圈“是”，然后看下一项。如果该项对你不适用，则圈“0”，切记只考虑最近一个月的情况。
*
1.
姓名
*
2.
住院号
*
3.
年龄：
*
4.
文化程度：
*
5.
性别：
男
女
6.
填表日期：
*
7.
分组：
*
8.
最近一个月，您的心衰对您生活的影响，具体项目如下：
不影响
轻度影响
一定程度影响
严重影响
*
9.
最近一个月，心衰是否使您的脚踝关节或小腿肿胀？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
10.
最近一个月，心衰是否使您白天也被迫坐下或躺下休息？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
11.
最近一个月，心衰是否使您走路或上楼梯困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
12.
最近一个月，心衰是否使您做家务困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
13.
最近一个月，心衰是否使您外出困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
14.
最近一个月，心衰是否使您夜间睡眠不好？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
15.
最近一个月，心衰是否使您与朋友或家人的社交活动困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
16.
最近一个月，心衰是否使您工作困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
17.
最近一个月，心衰是否使您的休闲娱乐、体育运动、业余爱好受限？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
18.
最近一个月，心衰是否使您性生活困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
19.
最近一个月，心衰是否使您不爱吃喜爱的饮食？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
20.
最近一个月，心衰是否使您呼吸困难？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
21.
最近一个月，心衰是否使您疲劳、乏力或精力不足？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
22.
最近一个月，心衰是否使您住院？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
23.
最近一个月，心衰是否使您因就医花钱？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
24.
最近一个月，心衰治疗是否给您带来副作用？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
25.
最近一个月，心衰是否使您感到成为家人和朋友的负担？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
26.
最近一个月，心衰是否使您感到不能控制自己的生活？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
27.
最近一个月，心衰是否使您焦虑？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
28.
最近一个月，心衰是否使您难以集中精力或记忆力衰退？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
*
29.
最近一个月，心衰是否使您感到情绪起伏？
没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
一直有
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