夜间助眠饮料

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的微信号：
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4.
请输入您的邮箱前缀
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5.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~45
45~60
60以上
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6.
您是否对任意种类茶饮过敏？
如是，请填写茶饮名称及过敏情况
否
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7.
您是否处于哺乳期、怀孕期或计划怀孕？
是
否
*
8.
您是否重度酗酒？
是
否
*
9.
您近期是否遭遇重大打击或精神创伤？
是
否
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10.
您近三个月是否身患或曾经患有疾病？
有
无
*
11.
近期您是否有服用药物？
否
如有，请说明药物名称和原因
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12.
您的工作性质是？
白班
夜班
两班制（白班+夜班）
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13.
近期您是否参加了我司其他项目的人体测试？
如是，请注明
否
*
14.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
很好
较好
较差
很差
*
15.
近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
≤15分钟
16~30分钟
31~60分钟
≥60分钟
*
16.
近1个月入睡困难（30分钟内不能入睡）的情况（请描述主要原因）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
17.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间，卧床时间从闭眼准备睡觉开始计算）
＞7小时
6~7小时
5~6小时
＜5小时
*
18.
近1个月，从您晚上上床准备睡觉到您第二天起床，您的卧床时间为____小时。（卧床时间从闭眼准备睡觉开始计算）
*
19.
您的睡眠效率是多少？（睡眠效率 = 实际睡眠时间/ 卧床时间 × 100%）
＞85%
75~84%
65~74%
<65%
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