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肾移植患者生活方式调查
录音中...
尊敬的病友：
您好！为了全面了解您术后的生活方式，更好地给予您指导和咨询，请您如实填写以下问题。您的信息将严格保密不外传！感谢您的配合！
*
1. 您的姓名
*
2. 性别
男
女
*
3.年龄
*
4.身高（厘米）
*
5.体重（Kg）
*
6.腰围（厘米）（站姿、穿内衣和稍微呼气后，用卷尺测量的肋缘和髂骨之间的中间位置）
*
7.受教育程度
初中及以下
高中
大学及以上
*
8.职业
公司职员
专业技术人员
工人
农民
学生
个体及私企
无业
其他
*
*
9. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
10.您的平均月收入
0～5000元
5001～10000元
＞10000元
*
11.户籍类型
城市
农村
*
12. 民族
汉族
少数民族
*
13-1.移植前是否吸烟
不吸烟
每天1-10根
每天11-20根
每天超过20根
偶尔吸烟
*
13-2.移植前吸烟的持续时间
<1年
1-2年
3-4年
＞4年
*
13-3.移植后是否吸烟
不吸烟
移植后1年内复吸
移植后2年内开始吸烟
移植3年后开始吸烟
移植4-5年后开始吸烟
*
13-4.移植后平均每天吸烟量
每天1-10根
每天11-20根
每天超过20根
偶尔吸烟
*
14-1.移植前透析持续时间
<1年
>1年
没有透析
*
14-2. 移植植前透析方式
【多选题】
腹膜透析
血液透析
结肠透析
*
15.移植原因
肾小球肾炎
IgA肾病
高血压肾病
糖尿病肾病
多囊肾
不明原因
*
16.移植时间
*
17. 供肾来源
亲属
器官捐献
*
18.目前服用的免疫抑制剂
【多选题】
他克莫司
激素（泼尼松,甲泼尼龙）
*
霉酚酸酯（骁悉,赛可平,米芙）
*
环孢素
咪唑立宾
西罗莫司
来氟米特
硫唑嘌呤
雷公藤多苷
五酯胶囊（辅助用药）
其他
*
*
19-2.目前服用的降压药
【多选题】
无
硝苯地平控释片
缬沙坦
沙库巴曲缬沙坦
阿罗洛尔
美托洛尔
左旋氨氯地平
其他
*
20-2.目前使用的降糖药
【多选题】
无
二甲双胍
达格列净
恩格列净
阿卡波糖
瑞格列奈
胰岛素
其他
*
*
21-2.移植后并发症
【多选题】
无
排斥反应
高血压
糖尿病
血脂异常
肺部感染
尿路感染
其他
*
*
22. 每天吃早餐
从不
有时
经常
总是
*
23. 每天规律地吃三餐
从不
有时
经常
总是
*
24. 每天进食五大类食物（谷薯、蔬菜水果、畜禽鱼蛋、奶制品、大豆坚果）
从不
有时
经常
总是
*
25.每天饮食中包括粗粮/纤维（全麦、水果蔬菜）
从不
有时
经常
总是
*
26. 每天喝水至少1500毫升
从不
有时
经常
总是
*
27. 每周至少做三次伸展运动
从不
有时
经常
总是
*
28. 每天抽出一些时间放松
从不
有时
经常
总是
*
29. 每周至少三次中等强度运动30分钟（如快走、骑自行车）
从不
有时
经常
总是
*
30. 今年参加有监督的锻炼项目或活动
从不
有时
经常
总是
*
31. 每天练习放松或冥想
从不
有时
经常
总是
*
32. 今年参加娱乐性质的体育活动（如散步、游泳）
从不
有时
经常
总是
*
33. 检查胆固醇，并知道结果
从不
有时
经常
总是
*
34. 测量血压，并知道结果
从不
有时
经常
总是
*
35. 看食物包装上的营养成分说明
从不
有时
经常
总是
*
36. 今年和专业人士讨论医疗保健问题
从不
有时
经常
总是
*
37. 至少每月一次观察自己身体有无异常
从不
有时
经常
总是
*
38. 参加个人保健教育项目
从不
有时
经常
总是
*
39. 做运动时会测量自己的脉搏
从不
有时
经常
总是
*
40. 选择不含防腐剂或其他添加剂的食品
从不
有时
经常
总是
*
41. 和亲密的朋友在一起
从不
有时
经常
总是
*
42. 维持良好的人际关系
从不
有时
经常
总是
*
43. 关心并帮助别人
从不
有时
经常
总是
*
44. 和自己所关心的人保持联络
从不
有时
经常
总是
*
45. 乐于和亲人保持联络
从不
有时
经常
总是
*
46. 与亲密的朋友或家人讨论个人问题和关心的事
从不
有时
经常
总是
*
47. 欣赏自己
从不
有时
经常
总是
*
48. 对生活充满信心、乐观
从不
有时
经常
总是
*
49. 感觉自己是朝积极的方向成长和改变的
从不
有时
经常
总是
*
50. 尊重自己的成就
从不
有时
经常
总是
*
51. 我知道生命中什么对我是重要的
从不
有时
经常
总是
*
52. 能够认识到自己的优缺点
从不
有时
经常
总是
*
53. 我的工作有目标
从不
有时
经常
总是
*
54. 发现每天都充满着乐趣和挑战
从不
有时
经常
总是
*
55. 清楚自己的生活中的压力来源
从不
有时
经常
总是
*
56. 会注意控制自己的体重
从不
有时
经常
总是
*
57. 每天至少睡眠6-8小时
从不
有时
经常
总是
*
58. 会关注自己不愉快的情绪
从不
有时
经常
总是
*
59. 及时安排我的工作
从不
有时
经常
总是
*
60. 阅读有关健康促进的报纸、杂志或书籍
从不
有时
经常
总是
*
61. 对工作上的不合理要求作出适当的回应
从不
有时
经常
总是
*
62. 您的联系电话
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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