驿道中学学生心理健康状况摸排表

此次摸排要求全体学生摸排，请认真填写
*
1.
是否每周与家人通话或有其他交流方式？（父母、兄弟姊妹、亲戚）
是
否
*
2.
家人能否倾听自己的烦恼？
是
否
*
3.
家人直接的关系如何？
亲密
一般亲密
一般疏远
疏远
*
4.
与家人是否有许多交流？（生活上，学业上，以及其他方面）
很多交流
一般多交流
一般少交流
很少交流
*
5.
家人能否在生活上，精神上等方面给予帮助？
是
否
*
6.
是否有交往密切的朋友？
是
否
*
7.
如果有，关系是否亲密融洽？
很亲密融洽
一般亲密融洽
不太亲密融洽
很不亲密融洽
*
8.
交往中是否给自己造成了一定的烦恼或压力？
是
否
我没有朋友
*
9.
朋友是否能帮自己排解一定的精神压力？
是
否
我没有朋友
*
10.
能否正确而有效地处理朋友交往当中的矛盾？
没有矛盾
有矛盾，处理好了
有矛盾没有处理
*
11.
如果没有，是否因为没有朋友而感到苦恼？
非常烦恼
有烦恼
一点点烦恼
完全没有
*
12.
是否因没有朋友而有时觉得孤独？
非常
有
不太有
完全没有
*
13.
在学习方面是否觉得压力很大
非常
有些
偶尔
完全没有
*
14.
压力是来源于家长还是自身？
导师
自身
两者都
*
15.
自己排解压力的方式是什么？
*
16.
自己对未来的是否有明确的期望？
是的
有一点想法
还不是很明确
爱咋咋地
*
17.
自己是否能在家人或朋友的帮助下排解压力？
是的
不行
*
18.
在驿道中学的学习生活是否适应？
非常
还好
不适应
*
19.
是否因为觉得远离城市而感到孤独？
非常孤独
有点孤独
还好
生活乐无边
*
20.
离开村庄去外面放松的频率为？
一周
一月
一季
半年
*
21.
对食堂和生活环境是否满意？
非常
还好
不怎么满意
*
22.
学业上是否感受到很大压力？
非常有压力
有点压力
不太有压力
完全没有
*
23.
觉得课程学习的难度如何？
非常难
一般难
一般容易
非常容易
*
24.
觉得作业难度和作业量如何？
非常难，非常多
一般难，一般多
一般容易，一般少
*
25.
考试时，是否感受到了巨大的压力？
压力很大
有压力
一点点压力
*
26.
家中经济状况如何？
一般
可以满足消费
生活有点紧张
生活非常紧张
*
27.
是否抱怨自己的家庭情况
抱怨过
偶尔抱怨
没有抱怨
想努力奋斗
*
28.
家庭的经济来源？【最少选择1项】
种地
商业
救助金
*
29.
自己在生活上是否经济紧张？
非常紧张
有点紧张
偶尔紧张
完全没有
*
30.
是否正在通过参加朋友聚会来缓解自己的精神压力？有几个这样的朋友
有，3个及以上
有，1个或2个
没有
*
31.
有无校园遭受校园欺凌等经历？
有，已经解决了
有，还没有还完或没有解决
没有
*
32.
能否与同学融洽相处？
非常
还好
不太行
完全不行
*
33.
和同学的矛盾能否很快化解？
我们不闹矛盾
完全可以
可以，但比较曲折
谁先低头谁认怂
*
34.
是否在人际交往方面感受到压力或者很难交流？
完全没有压力
不太有压力
有一点压力
有压力
*
35.
是否能与同学或老师、家长交流自身想法来获得快乐，缓解压力？
完全可以
比较可以
不太可以
完全不行
*
36.
请填入自己的姓名和班级
问卷星提供技术支持
举报