未知君供体招募粪便捐赠初筛问卷（官网）

招募健康人捐献粪便，用于肠菌移植：
【招募年龄】：18~40岁健康人，在校大学生优先。
【招募地区】：仅限深圳地区工作/生活人群。 
【补贴】：符合条件免费体检；
每次捐献可获得300元的营养交通补贴，以及额外每周期丰厚的千元奖励。
每月最多可捐献22次，收益可达6600元以上，此项目长期可捐献。
只需要你提供便便，我们帮你变废为宝。
汝之粪便，彼之良药。
提示：本问卷奖品由问卷主办方提供，问卷星不负责监督奖品信息的真实性和奖品发放过程。
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1. 姓名:
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2. 性别:
男
女
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3. 年龄: （最大值100）
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目前常居地
深圳
成都
其它城市
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4. 身高（cm）: （从1到200）
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5. 体重（公斤/kg）: （从1到100）
请填写公斤/kg，不是斤！！！
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6. 联系方式（手机号码，请确保能电联or加上微信）:
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7. 是否抽烟、经常饮酒?
抽烟
经常饮酒
否
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8. 是否三餐规律?
是
否
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9. 是否每周吃早餐少于4天?
是
否
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10. 有每天或每周3-4天吃糖果、巧克力、糕点类等甜食?
是
否
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11. 有每天或每周3-4天吃中辣、特辣?
是
否
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12. 有每天或每周3-4天失眠情况?
是
否
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13. 有周期性通宵熬夜情况?
通宵熬夜：指整夜未眠至次日凌晨5点前。
是
否
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14. 既往或现患有以下几种疾病？
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15. 既往或现患有以下几种慢性疾病？
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16.平时排便是以下哪种情况？
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17. 近3个月内是否有过以下几种情况?
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18. 近6个月内使用过抗生素？如果有，备注使用原因及时间。
青霉素
第三、四代头孢菌素
庆大霉素
左氧氟沙星
其他
否
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19. 近6个月内是否有过以下几种情况?
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20. 是否患有免疫缺陷疾病或近6个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂（如环孢菌素）?
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21. 是否有以下情况？
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22. 是否对以下过敏？
青霉素
海鲜类（鱼、虾、蟹、贝壳类）
鸡蛋
牛奶
坚果
花生
其他
否
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23. 是否患有痔疮？
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24. 近六个月内是否有献血行为？如果有，请备注最近一次献血时间。
是
否
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