面试人员流行病学调查

务必如实填写，不得隐瞒。若有特殊情况，需详细填写内容！
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1.
姓名
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2.
身份证号
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3.
联系电话
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4.
体温
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5.
14天内居住地址（请详细填写到街道/社区及门牌号或宾馆地址）
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6.
目前健康情况
健康
有不适症状（如有发热、咳嗽、消化道症状或其他，必须如实填写）
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7.
近14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史
是
否
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8.
近14天内，是否有就诊记录
常规门诊
发热门诊
急诊
住院
无
其他
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9.
周围是否有聚集性发热或呼吸道症状情况（指14天内在小范围内发现2例及以上，包括本人。比如在一个家庭、一个办公室、密切接触者同事发病等）
是，请说明情况
否
其他
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10.
近14天内，是否有中高风险等级地区（以“国务院客户端"微信小程序和各地政府发布的中高风险地区为准）或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？
是（需写明xx日与xx地区）
否
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11.
近14天的居住情况
自有住房
自租房
其他（若14天内在跨区/县居住，请填写明具体情况，例如xx月xx日居住在xx区）
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12.
是否已取得学历学位证？
是
否，预计拿到证书的时间
不是应届毕业生
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13.
是否是应届毕业生？
是
否
*
14.
近14天内,是否曾接触过来自中高风险等级地区（以“国务院客户端"微信小程序和各地政府发布的中高风险地区为准）或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（需写明xx日与xx地区）
否
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15.
近14天内,有直系亲属或同住人员从中高风险等级地区或境外地区（以“国务院客户端”微信小程序和各地政府发布的中高风险地区为准)或境外返回情况？
是（需写明xx日与xx地区xx关系）
否
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