珠衡心理工作室：心理咨询预约登记



您好！感谢您对我们的信任，请您如实填写一下信息进行登记，收到您的预约信息以及付款凭证后，我们会根据时间进行安排，在48小时之内发送【预约成功确认邮件】至您的邮箱，内含腾讯会议号码以及其他信息。若无法预约，我们将通过您在第10题填写的支付宝账号进行退款。请按照预约时间准时登入腾讯会议。
*
1.
请问您是否已经年满18周岁？
是
否（抱歉此服务暂时无法向未成年人开放）
2.
性别 回访不必填写此项
男
女
*
3.
请描述一下您当前遇到的困扰
如果不是第一次咨询，请直接填入：【回访】
并在之后在偏好中单选咨询师
4.
困扰持续时间 回访不必填写此项
2周以下
2周 - 3个月
3个月 - 6个月
6个月 - 1年
1年以上
其他
5.
咨询为线上咨询，您是否已经知晓？回访不必填写此项
是
否
*
6.
请填入您的常用邮箱。预约成功后，我们会以邮件形式通知您腾讯会议连接以及具体日期和时间（在您填写的意向范围之内）。
*
7.
您想要预约的日期是？
（请选择可选时间比较灵活的日期）
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8.
您想要预约的时间段是？（每次咨询时长50分钟）
注：请尽量多选择一些可行的时间段。【多选题】
上午9:00 - 9:50
上午10:30 - 11:20
下午14:00 - 14:50
下午15:20 - 16:10
晚上19:20 - 20:10
*
9.
请在预约之前完成付款：

单次咨询（50分钟）的价格根据第14题选择的咨询师范围，请汇入相应款项（80/ 215/ 400/ 800元）。

收款支付宝账号：457844931@qq.com

请在支付宝转账账单详情中点击【更多】，复制粘贴订单号到下面方框
*
10.
请填入您的支付宝账号（用于取消时退款）
11.
如需要取消已经预约的咨询，请提前24小时
直接回复【取消咨询】给预约邮件（请选择回复所有人），您是否已经知晓？
例：1月3日 17:20的咨询，若要取消，请在1月2日 17:20之前发送取消邮件并附上支付宝账号（用于退款）。1月2日 17:20之后的临时取消无法返款，敬请谅解）
回访不必填写此项
是
否
*
12.
请留下您的手机号码（只在紧急情况下使用）
海外手机请在开头添加国家区号

*
13.
请留下国内紧急联系人的手机号码（只在紧急情况下使用）

14.
以下为心理咨询师的自我介绍，如有偏好请在同一价格区间内尽量多勾选（多一些时间段选择），如果没有偏好可以留空。（会尽量安排勾选的咨询师。但如果勾选的咨询师时间不合适，会由其他咨询师进行咨询。敬请谅解）【多选题】
彭彭（老师）（215元）
coco（215元）
娇大白（215元）
徐美勤（800元）
武永健（400元）
黎燕（80元）
黎芸（80元）
曾满（80元）
15.
若在可接受范围，请选填一些基本信息【多选题】
目前单独生活
目前和家人生活在一起
现在是学生
已经工作了
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16.
珠衡心理工作室知情同意书


一、咨询原则

1、来访者为完全行为能力人，限制行为能力人（主要针对未成年人）应委托监护人履行咨询协议认同手续。来访者承诺在咨询申请表单等材料中提示真实、正确信息，否则咨询师有权免除相应责任。



2. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或督导申请，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

3.录音或录像。咨询师只有在得到来访者书面或口头同意的情况下，才能对咨询过程进行录音、录像或演示。咨询的录音录像有助于咨询师进行自我分析和咨询总结，以更好地对来访者进行有效地咨询，同时咨询师会对录音录像资料进行保密管理，未征得来访者同意，不得泄露给任何其他单位和个人。



无特别约定，咨询师和来访者皆不得对心理咨询会谈进行录音录像。为保障服务质量，提升专业胜任力，咨询师如需录音录像需要和来访者另签知情同意协议。



二、来访者的权利和义务

1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2. 自愿，来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3. 坚持按设置接受咨询。咨询需要有一个过程，不盲目期望一次咨询就能“根治”。

4．尊重，遵守约定的咨询时间。若有事需更改时间，请在约定时间24小时之前与咨询师协商。

5. 来访者知晓，心理咨询师不同于执业心理医师，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询与治疗服务。如果来访者需要服用药物，请咨询临床心理医师。心理咨询师不会对来访者的药物使用方面的问题提供专业指导。若遇到危机情况，即正处于危机（自杀、自伤、伤人）风险之中，请拨打当地心理援助热线。



三、咨询师的权利和义务

1．真诚，热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。

2．保密，对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

3. 尊重，尊重来访者的思想和意愿，接纳来访者的情绪情感。

4. 当咨询师个人有局限时，坦诚地告诉来访者并转介。

5. 避免双重关系，在咨询过程中，咨询师不得与来访者建立除咨访关系之外的其他关系。

6. 心理危机免责。来访者须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。如果来访者在这之前有过自杀或伤害他人的倾向与行为，心理咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询与治疗期间来访者的冲动会马上减缓，也不能保证其今后不再有自杀或伤害他人的行为与倾向。如果来访者最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。

7. 在医院进行临床治疗期间，如果本人希望进行辅助心理咨询，咨询师本人也愿意为其咨询，可以在服药期间进行心理咨询。如果就医期发生自杀及伤害他人或其他重大疾病、人身问题，工作室与咨询师不承担任何责任。



四、关于付费

来访者应当在每次咨询开始前至少48小时在此问卷上预约时间，并支付咨询费用（例如3月3日下午19：00开始咨询， 请在3月1日下午19：00前通过问卷进行预约并进行支付）。



五、请按时出席腾讯会议。



（1）关于取消或更改预约：

来访者需要取消或更改预约（包括修改咨询时间、咨询方式等），需在本次预约的咨询开始前至少24小时前联系工作室商议。如：原定周六晚上 19：20开始的咨询，请在周五晚 19：20 之前回复全部（reply all）【珠衡心理工作室预约确认邮件】并提出更改。



– 若来访者在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，来访者需要照常缴纳本次咨询费用。



（2）关于迟到或缺席：

– 若咨询师迟到或缺席，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时间。

– 若来访者迟到或缺席，咨询将仍在原定时间结束，并且不再退还因来访者迟到或缺席时段所对应的咨询费用。
我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师∕来访者建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。
感谢您的认真填写，确认邮件将于48小时之内发送至您的邮箱。
只有核心相关人员会看到这份问卷的填写内容。
如果咨询师发现有任何违规操作的情况，请直接至邮工作室（zhuhengxinli@qq.com）。
若存在咨询师试图绕过工作室直接接案的情况，请举报至zhuhengxinli@qq.com。一旦经过核实，将会返还200元作为奖励。
📢 咨询时需要在安静独立保密的空间进行，确保咨询的安全保密。
（请事前确认腾讯会议的用法以及登入方式，谢谢。）
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