头晕/眩晕视觉模拟量表（VAS）

最低分0分（表示完全没有症状），最高分10分（表示症状非常严重）
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
请选择日期：
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5.
p1.抬头会加重您的病情吗？
每天都有
有时有
没有
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6.
P4.去逛超市是否会加重您的病情
每天都有
有时有
没有
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7.
P8.一些较剧烈的活动，如体育运动，跳舞，做家务，是否会加重您的病情？
会
有时会
不会
*
8.
P11.头部快速活动是否会加重您的症状
会
有时会
不会
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9.
P11.头部快速活动是否会加重您的症状
会
有时会
不会
*
10.
P17.沿着人行道行走是否会加重您的病情
会
有时会
不会
*
11.
P25.弯腰是否会加重您的头晕
会
有时会
不会
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12.
F24.您的病情是否会令您难以正常完成您的日常生活或工作
会
有时会
不会
*
13.
F3.您会因为病情而可以减少一些工作或者娱乐活动吗
会
有时会
不会
*
14.
F19.您是否觉得在暗处行走困难，比如夜间起床上厕所的时候
会
有时会
不会
*
15.
F12.您生病之后是否会出现恐高，比如不敢从高处向下看
会
有时会
不会
*
16.
F5.起床或躺下是否会诱发头晕/眩晕发作
会
有时会
不会
*
17.
F14.您的病情是否会令您难以完成一些费力的家务
会
有时会
不会
*
18.
F6.您的病情是否会明显影响您的社交活动，比如与家人朋友聚餐、游玩、看电影等等
会
有时会
不会
*
19.
F7.您的病情是否会令您的阅读产生困难
会
有时会
不会
*
20.
F16.您是否会因为病情而感觉独自外出散步都成问题
会
有时会
不会
*
21.
E20.您是否因头晕而害怕独自在家
会
有时会
不会
*
22.
E18.该病是否会令您难以集中注意力
会
有时会
不会
*
23.
E15.您是否担心别人错把你的症状当成醉酒
会
有时会
不会
*
24.
E10.您是都会担心因为头晕/眩晕而在别人面前感到尴尬
会
有时会
不会
*
25.
E21.您是否觉得这是一种残疾
会
有时会
不会
*
26.
E22.您是否会因为病情，感觉与家人 朋友相处会有压力、关系紧张
会
有时会
不会
*
27.
E23.您是否会因为头晕而感到心情低落
会
有时会
不会
*
28.
E2.您会因为病情而心情沮丧吗
会
有时会
不会
*
29.
E9.您是否会因为该疾病而不敢独自出门
会
有时会
不会
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30.
标题
很不满意
很满意
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31.
标题
选项84
选项85
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