青春期女性健康教育调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
年龄(岁):
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3.
身高(cm):
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4.
体重(kg)：
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5.
请输入您的手机号码：
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6.
(省市区)常住地：
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7.
学校名称:
*
8.
您常住地周围是否有工厂
是
否
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9.
您是否患有如下疾病？【请选择1-4项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
骨折
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10.
您是否长期使用成人化妆品？
没有
偶尔
经常
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12.
您对我您生活中有明显不愉快的事情吗？
没有
偶尔
经常
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13.
您会感到焦虑或/和抑郁吗？
没有
偶尔
经常
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14.
您是否接受过青春期健康知识获取途径【多选题】
无
自己
学校
家庭
社会
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15.
您的面部有痤疮吗？
是
否
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16.
您的唇周有胡须吗？
是
否
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17.
您的乳房是否发育？
是
否
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19.
您有腋毛吗？
是
否
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21.
您的脐部周围长毛吗？（即使1根也归为有）
是
否
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22.
您有阴毛吗？
是
否
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24.
您初潮时的年龄是什么时候？(岁)
初潮是指女性第一次月经来潮，如没有
没有
10岁以下
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
其他
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32.
您是否因为月经异常就医？
是
否
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34.
您的饮食习惯是什么？【多选题】
每天吃或每周吃2-3次鱼虾
每天吃或每周吃2-3次肉
每天吃或每周吃2-3次蔬菜
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35.
您喝牛奶的频率是什么?
不喝
每周2-3瓶
每周1瓶（250-300ml左右）
每天2瓶以上
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37.
您锻炼身体的频率是什么？
从不锻炼
偶尔锻炼
每周锻炼2-3次
每天锻炼
*
40.
您每天进行家庭作业多久?(小时)
*
41.
您每天视屏多久（手机或电视）？(小时)
*
42.
您每天进行户外活动多久？(小时)
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43.
您一般早上起床是什么时候？
*
44.
您一般晚上入睡是什么时候？
*
45.
您一般夜间睡眠是否开灯？
没有
偶尔
经常
*
46.
您感觉您的睡眠质量怎么样？
好
不好
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47.
您父亲的年龄?(岁)
*
48.
您母亲的年龄?(岁)
*
49.
您父亲的文化程度是什么？
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专
本科
硕士及以上
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50.
您母亲的文化程度是什么？
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专
本科
硕士及以上
*
51.
您的家庭人均收入（每月）是多少？
≤1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
≥4000元
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52.
您的父亲有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
*
53.
您的母亲有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
*
54.
您的爷爷有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
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55.
您的奶奶有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
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56.
您的外公有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
*
57.
您的外婆有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
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58.
您的姐姐/妹妹有无下列疾病？【请选择1-7项】
无
糖尿病
高血压
肿瘤
冠心病
精神异常
骨折
其它
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59.
您的父母是否关注孩子的的身高情况、肥胖与否？
非常关注
比较关注
关注
部分关注
不关注
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60.
您的父母是否关注孩子的乳房发育情况？
非常关注
比较关注
关注
部分关注
不关注
*
61.
备注:
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