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新冠感染后耳鼻喉症状调查
录音中...
尊敬的先生/女士：
您好！为了了解新冠病毒感染后的耳鼻喉科症状，我们邀请您完成此问卷。问卷结果将全部保密，除学术研究外不做其他用途。问卷的填写仅需5分钟，请您认真阅读下面的每一个问题，选择最合适的答案。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
2023年1月19日
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
受教育程度
小学及以下
初中
中专/高中
大专/大学本科
硕士研究生
博士研究生
*
7.
您目前从事的职业：
请选择
全日制学生
生产人员
销售人员
市场/公关人员
客服人员
行政/后勤人员
人力资源
财务/审计人员
文职/办事人员
技术/研发人员
管理人员
教师
顾问/咨询
专业人士(如会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等)
其他
*
8.
所在地区（选择国外请填具体国家及城市）
国内
国外
*
*
9.
所在城市
10.
手机号码（非必答，可接受复旦大学附属眼耳鼻喉科医院专业团队联系随访）
*
11.
新冠感染日期（以最早核酸/抗原阳性时间为准）
一、耳科症状
*
12.
新冠感染后是否出现耳科症状（如：耳聋、耳鸣、耳闷、耳痛、眩晕等）
是
否
*
13.
新冠感染后是否出现听力下降
是
否
*
14.
新冠后听力下降出现部位
左耳
右耳
双耳
*
15.
新冠感染后是否出现耳鸣
是
否
*
16.
新冠后耳鸣出现部位
左耳
右耳
双耳
*
17.
耳鸣声是否影响你的注意力、工作、听他人的声音或享受生活？
是
有时
不是
*
18.
耳鸣声是否会让你感到生气、易怒、沮丧、焦虑、没有安全感或让你和家人及朋友关系紧张？
是
有时
不是
*
19.
耳鸣声是否让你感到绝望、无法控制、不能忍受或者觉得自己患了很严重的疾病？
是
有时
不是
*
20.
耳鸣声是否影响你的睡眠？（如出现入睡困难、夜间觉醒、早醒等症状）
没有影响
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
*
21.
总睡眠质量
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或没有睡觉
*
22.
新冠感染后是否出现耳闷
是
否
*
23.
新冠后耳闷出现部位
左耳
右耳
双耳
*
24.
新冠感染后是否出现耳痛
是
否
*
25.
新冠后耳痛出现部位
左耳
右耳
双耳
*
26.
新冠感染后是否出现眩晕（天旋地转）
是
否
*
27.
新冠感染后出现耳科症状就诊情况
是
否
*
28.
新冠感染后耳科症状对日常生活的影响程度（0表示没有影响，10表示影响极大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
听力下降
听力下降
0
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
耳鸣
耳鸣
0
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
耳闷
耳闷
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
耳痛
耳痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
眩晕
眩晕
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.
新冠感染后出现耳科症状转归情况
无
未治疗，自愈
治疗后完全消失
治疗后部分症状消失
残留症状
听力下降
听力下降
耳鸣
耳鸣
耳闷
耳闷
耳痛
耳痛
眩晕
眩晕
二、鼻科症状
*
30.
新冠感染后是否出现鼻科症状（如：鼻塞、流涕、嗅觉减退等）
是
否
*
31.
新冠感染后是否出现鼻塞
是
否
*
32.
新冠感染后是否出现流涕
是
否
*
33.
新冠感染后是否出现嗅觉减退
是
否
*
34.
新冠感染后鼻科症状对日常生活的影响程度（0表示没有影响，10表示影响极大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
鼻塞
鼻塞
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
流涕
流涕
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
嗅觉减退
嗅觉减退
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.
新冠感染后出现鼻科症状就诊情况
是
否
*
36.
新冠感染后出现鼻科症状转归情况
无
未治疗，自愈
治疗后完全消失
治疗后部分症状消失
残留症状
鼻塞
鼻塞
流涕
流涕
嗅觉减退
嗅觉减退
三、咽喉症状
*
37.
新冠感染后是否出现咽喉症状（如：咳嗽、咽痛、味觉减退等）
是
否
*
38.
新冠感染后是否出现咳嗽
是
否
*
39.
新冠感染后是否出现咽痛
是
否
*
40.
新冠感染后是否出现味觉减退
是
否
*
41.
新冠后咽喉症状对日常生活的影响程度（0表示没有影响，10表示影响极大）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
咳嗽
咳嗽
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
咽痛
咽痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
味觉减退
味觉减退
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
42.
新冠感染后出现咽喉症状就诊情况
是
否
*
43.
新冠感染后出现咽喉症状转归情况
无
未治疗，自愈
治疗后完全消失
治疗后部分症状消失
残留症状
咳嗽
咳嗽
咽痛
咽痛
味觉减退
味觉减退
四、认知和情感
*
44.
新冠感染后的认知状态
能够记住大多数事情，思路清晰，并且能解决每天的问题
能够记住大多数事情，但想事情和解决每天的问题时有点困难
有点健忘，但是思路清晰，能解决每天的问题
有点健忘，想事情和解决每天的问题时有点困难
非常健忘，想事情和解决每天问题有极大的困难
什么事情也记不起来，不能想事情和解决每天问题
*
45.
新冠感染后的情感状态
幸福，对生命充满兴趣
有点幸福
有点不幸福
非常不幸福
如此不幸福，以致于觉得生命没有价值
*
46.
在过去的两周里，感觉紧张、焦虑或烦躁的频率有多少？
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
47.
在过去的两周里，不能停止或控制担忧的频率有多少？
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
48.
在过去的两周里，做事时提不起劲或没有兴趣的频率有多少？
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
*
49.
在过去的两周里，感到心情低落、沮丧或绝望的频率有多少？
完全不会
几天
一半以上的日子
几乎每天
五、既往病史
*
50.
既往耳鼻喉科病史（如耳鸣、中耳炎、鼻炎、咽炎等，若无则填“无”）
*
51.
是否患有高血压（若是，填写患病时间，如“5年”）
是
否
*
52.
是否患有糖尿病（若是，填写患病时间，如“5年”）
是
否
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