甘肃省城乡居民健康饮水
调查问卷

一、基本信息
*
1.
性别:
男
女
2.
年龄: 周岁*
3.
居住地: *
*
4.
您目前居住地属于？
城市地区
农村地区
5.
您在目前居住地居住多久了?
*
年月
*
6.
您的受教育程度:
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专/技校/职高
本科或大专
研究生及以上
*
7.
您的职业为:
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
8.
家庭年平均收入: 万元*
二、供水相关情况
*
9.
您家喝的水主要来源为:【多选题】
自备井
自来水
市售桶装水
市售瓶装水
其他
*
10.
您家在饮水前采取的主要处理措施:
煮沸
加热（针对市售桶装水）
沉淀后再煮沸（针对井水）
直接饮用
*
11.
您平时是否关注过饮用水水质问题:
比较关注
有过关注
不关注
*
12.
您的生活是否受到饮用水水质问题的困扰（如水被污染、浑浊、不好的味道、水有颜色等）:
是
否
*
13.
您家用于饮用的水看上去:
无色，清澈
较浑浊，可见杂质
有颜色
其他
*
14.
您家用于饮用的水口感怎么样:
无味道
腥臭味
苦咸味
其他
*
15.
您家用于饮用的水水中有无沉淀物:
从未出现过
偶尔有
经常有
总是有
*
16.
您最担心的水质问题是:
水源受到污染
管网老化水质无保障
无担忧
其它
*
17.
如果饮水出现颜色或味道的问题，您会:【多选题】
停止使用并报告有关部门
继续使用
购买桶装水或瓶装水使用
*
18.
您认为您现居地最急需解决的饮水方面的问题是:【最少选择1项】
水质问题
供水不连续的问题
水量不足的问题
取水不方便的问题
无问题
*
19.
您觉得怎样可以使饮用水更安全:【最少选择1项】
不知道任何使水更安全的方法
烧开
只喝自来水
让水静置沉淀
消毒（加入漂白剂）
过滤
喝桶装水
保护水源
其他
三、饮水相关知识
*
20.
《中国居民膳食指南》建议每天饮水_____ mL。
300-500
800-1000
1100-1400
1500-1700
1800-2000
不知道
*
21.
《中国居民膳食指南》建议饮水的适宜温度范围是多少?
低于0℃
0-9℃
10-40℃
41-64℃
65-80℃
不知道
*
22.
下列错误的饮水行为是哪项?
感冒时要多喝水
运动后要一次性大量饮水
不能等到口渴的时候才去喝水
晨起喝温水有助于健康
*
23.
哪种疾病不通过水传播?
拉肚子
感冒
甲型肝炎
血吸虫病
*
24.
喝生水可能会拉肚子?
是
不是
不知道
*
25.
您认为常喝饮料对健康有哪些影响?【多选题】
没影响
会蛀牙
会发胖
会变瘦
其他
*
26.
您获得饮水知识的途径主要是_____【多选题】
课本
校园或课堂
专家讲座
电视、广播
报纸、杂志
网络
父母或家人
同学或朋友
其他
*
27.
你最想获得饮水知识的途径有哪些?【多选题】
课本
校园或课堂
专家讲座
电视、广播
报纸、杂志
网络
父母或家人
同学或朋友
其他
四、饮水态度与心理
*
28.
请根据您的实际情况选择：
十分不同意不同意同意十分同意既不同意也不反对
饮水对个人身体健康很重要
饮水对个人身体健康很重要
不渴就没必要喝水
不渴就没必要喝水
饮料可以代替白水
饮料可以代替白水
工作/学习紧张没有时间喝水
工作/学习紧张没有时间喝水
可以直接饮用井水或自来水
可以直接饮用井水或自来水
家人经常提醒我喝水
家人经常提醒我喝水
饮水相关知识我掌握得很好
饮水相关知识我掌握得很好
因不想去厕所减少喝水次数
因不想去厕所减少喝水次数
五、饮水行为
*
29.
是否有喝生水习惯?
是，很经常（每周5次以上）
是，经常（每周2-4次）
是，偶尔（每周1次）
很少（每月1次或以下）
没有，从不喝
*
30.
每日喝水的量大约是多少（不包含饮料）? （一杯约500mL）
1000mL以下
1000-1500mL
1500-2000mL
2000mL以上
*
31.
您认为您每日的饮水量如何:
过量
足量（正好）
稍微不足
非常不足
*
32.
平时是否喜欢喝白水呢?
是
否
*
33.
平时最常饮用的饮品是那种呢?
白水
饮料
奶类
其他，
*
34.
平时不常喝白水的原因?_____
不喜欢喝
没有可喝的白水
顾不上喝
其他
*
35.
下面各题共用以下选项，其中①很经常（每周5次以上）②经常（每周2-4次）③偶尔（每周1次） ④很少（每月1次或以下）⑤从不饮用
很经常经常偶尔很少从不
进餐时是否有大量饮水的习惯?
进餐时是否有大量饮水的习惯?
是否饮用多次反复煮沸的水?
是否饮用多次反复煮沸的水?
是否饮用放置24小时的水?
是否饮用放置24小时的水?
早起是否饮用白水?
早起是否饮用白水?
晚上睡前是否饮用白水?
晚上睡前是否饮用白水?
在夏季，喝冰水的频率？
在夏季，喝冰水的频率？
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