疾病家庭负担量表（FBS）

为了解您治疗期间家庭负担情况和对您家庭负担情况进行初步评估，课题组设计了本调查问卷。您的回答是提供科学建议的基础，因此请您根据自己的真实情况填写。对您提供的信息我们会严格保密，不会提供给本研究以外的任何单位或个人。
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A1姓名
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A2.性别:
男性
女性
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A3.出生日期
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A4.民族
汉族
藏族
回族
撒拉族
土族
其他:
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A5.电话:
*
A6.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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A7.文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学
研究生或以上
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A8.目前就业情况:
在职
兼职
失业,下岗或正在找工作
退休
长期病假
在校
在家
其他
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A9.家庭人口数:
*
A10.家庭年总收入:
少于3万元
3-6万元
6-12万
12-24万元
24-40万元
大于40万元
不清楚
*
A11.目前享受何种医疗保障:
没有医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城镇居民医疗保险
私人医疗保险
新型农业合作保险
政府医疗保险
其他
请在以下各问题中选择您认为最合适的选项
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F1.患者收入是否受到影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F2.家庭成员的收入是否受到影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F3.用于患者疾病的开支对家庭经济是否有影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F4.因额外安排使家庭开支是否受到影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F5.使用借款或储蓄
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F6.其他计划因经济压力推迟
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F7.患者去工作上学等
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F8.患者做家务
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F9.对其他家庭成员活动的干扰
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F10.患者的不合理要求对活动干扰
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F11.其他家庭成员延误上学就餐
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F12.家庭停止正常的娱乐活动
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F13.占用另一家庭成员的节假日和空闲时间
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F14.患者在娱乐活动中缺乏参加
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F15.娱乐活动计划被放弃
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响（
*
F16.疾病对一般家庭气氛的影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F17.其他家庭成员因患者而争吵
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F18.减少或终止与朋友邻居的交流
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F19.家庭变得疏远而回避外界
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F20.对家庭或邻居关系的其他影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F21.家庭成员因患者的行为而患躯体疾病
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
*
F22.对家庭成员健康的其他不良影响
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
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F23.家庭成员因心理障碍而寻求职业性帮助
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
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F24.家庭成员变得忧郁、哭泣或易怒
1．没有影响
2．中度影响
3．严重影响
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A12.问卷负责人编号
*
A13.填表日期
补充条目
其他家庭负担(没有被提到的，有待家属补充的负担)
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