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云南中医药大学心理咨询预约登记表
录音中...
你
好，我们是云南中医药大学心理健康教育与服务中心，欢迎预约心理咨询。请完整填写以下信息并提交，提交成功后2个工作日内会有专人电话联系确认咨询时间地点。
心理咨询严格遵循保密原则，不会随意透露预约同学隐私，
请填写真实个人信息，便于我们与您联系顺利完成预约流程。
*
姓名:
*
性别:
男
女
*
校区
呈贡校区
白塔校区
*
学院:
基础医学院
第一临床医学院
第二临床医学院
护理学院
人文与管理学院
信息技术学院
民族医药学院
中药学院
昆明市中医院
图书馆
其他
*
年级+班级（请按年份填写，如2024级中医1班）：
*
学号：
*
籍贯：
*
宿舍：
*
宗教信仰：
*
联系电话：
*
您目前的咨询属于
初次预约咨询
再次预约咨询
请选择符合你情况的选项
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是否独生子女 :
是
否
*
家庭所在地:
大中城市
小城镇
农村
边疆、偏远农村
*
家庭经济状况:
富裕
一般
贫困
特别贫困
*
父亲文化程度:
研究生及以上
大学大专
高中中专中技
初中
小学
文盲
*
母亲文化程度:
研究生及以上
大学大专
高中中专中技
初中
小学
文盲
*
父母的婚姻状况:
良好
失和
丧亲（父母其中一位）
父母双亡
离异
*
家庭成员有无精神病史:
有
无
*
对家庭的喜欢程度:
非常喜欢
一般
不喜欢
*
欲咨询的问题:（可多选）
【多选题】
学习困难
考试焦虑
情绪问题
人际关系问题
恋爱问题
性问题
危机问题
家庭问题
就（职）业问题
生活问题
其他
*
是否接受过我校心理咨询或治疗，若接受过，已经预约过的咨询师是：
【多选题】
从未进行过心理咨询或治疗
在校外的医院或心理咨询机构接受过咨询
倪安琪老师
杨雯雯老师
赵翠霞老师
马定松老师
贺婷婷老师
曹磊老师
杨永坚老师
张寒梦老师
潘文正老师
马丽老师
陈妍廷老师
其他老师
11、个人生活重大事件(生活至今，对自己有重大影响的三件事):
*
未来一周，您以下哪些时间段可以进行心理咨询？
其他情况说明（如：您愿意提前告知咨询师的信息或您的其他咨询要求。没有请填“无”）
是否已阅读上述《心理咨询知情同意书》
是
否
*
来访者（您）委托的紧急联系人姓名
*
紧急联系人与来访者（您）的关系
*
紧急联系人的联系电话
*
是
否
*
此次来访是否为自愿来访
是
否
选项3
*
您是通过什么渠道获得心理咨询预约方式并前来咨询
【多选题】
心理委员推荐
班主任、辅导员推荐
心理中心各类宣传资料上获得
心理活动上获得（如每年5·25心理健康月活动）
宿舍楼道宣传栏获得
其他同学推荐
医生、朋友或家人推荐
自己找寻
*
如果您是再次预约咨询，您是否还愿意预约之前的咨询老师进行咨询。
愿意继续预约之前的咨询老师
希望更换另一位咨询老师
其他（指定意向咨询师）
请问您对咨询师有什么要求吗？
*
未来一周，您以下哪些时间段可以进行心理咨询？
请选择
周一至周五9:00-10:00
周一至周五10:30-11:30
周一至周五14:00-15:00
周一至周五15:30-16:30
周一至周五17:00-18:00
周一至周五18:30-19:30
*
未来一周，你哪些时间段可以进行心理咨询？（可供选择的咨询时间段是周一至周五上午9：00-10:00、10:30-11:30；下午14:00-15:00、15:30-16:30、17:00-18:00;晚上18:30-19:30。注意：请尽可能地多预留些时间段，以便更快地为您匹配到时间合适的咨询老师）
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