夜间人群筛选（2）

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
40~45
45以上
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5.
近期您是否遭遇重大精神创伤？
是
否
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6.
您是否处于哺乳期、怀孕期或计划怀孕？
是
否
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7.
您是否重度酗酒？
是
否
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8.
您是否有心血管系统、神经内分泌系统或代谢疾病？
有
无
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9.
近期您是否有服用药物？
否
如有，请说明药物名称和原因
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10.
近期您是否参加了我司其他功能性饮品项目的人体测试？
如是，请注明
否
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11.
若现有两款容量为250ml的低热量饮品需要您晚上(19:00-20:00)饮用，次日早晨填写一份简短问卷，测试后您将获得相应现金奖励，您是否有意愿参加
愿意
不愿意
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12.
近3个月内，您是否有失眠现象？
无
每周1-2次
每周3次及以上
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