EQ-5D量表和社会支持评定量表( SSRS )

ID编码：

1.今天您在行动方面:

①四处走动，无任何困难;

②行动有些不便;

③不能下床活动

2.今天您自我照顾(盥洗、穿衣、上厕所等)方面:

①无任何问题;

②有些问题;

③无法自己盥洗或穿衣

3.今天您从事平常活动(工作、读书或做家务)方面:

①从事日常活动无任何问题;

②有些问题

③无法从事日常活动

4.今天您身体疼痛或不舒服方面:

①无任何疼痛或不舒服;

②自觉有中度疼痛或不舒服;

③自觉极度疼痛或不舒服

5.今天您在焦虑或抑郁方面:

①不觉得焦虑或抑郁;

②自觉中度焦虑或抑郁;

③自觉极度焦虑或抑郁

6.请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值0-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100分(0分最差健康状况，100分最好健康状况)

附表4社会支持评定量表( SSRS )

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友? ( 只选一项)

①一个也没有;

②1-2个;

③3-5个;

④6个或6个以上

2.近-年来您:(只选一项)

①远离家人，且独居一室;

②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起;

③和同学、同事或朋友住在- -起;

④和家人住在- -起.

3. 您与邻居: (只选一项)

①相互之间从不关心，只是点头之交;

②遇到困难可能稍微关心;

③有些邻居很关心您;

④ 大多数邻居都很关心您；

4.您与同事: (只选一项)

①相互之间从不关心，只是点头之交;

②遇到困难可能稍微关心;

③有些同事很关心您;

④大多数同事都很关心您

5-A 从家庭成员得到的支持和照顾:（夫妻/恋人）

①无;

②极少;

③一般;

④全力支持

5-B从家庭成员得到的支持和照顾:（父母）

①无;

②极少;

③一般;

④全力支持

5-C从家庭成员得到的支持和照顾:（儿女）

①无;

②极少;

③一般;

④全力支持

5-D从家庭成员得到的支持和照顾:（兄弟姐妹）

①无;

②极少;

③一般;

④全力支持

5-E 从家庭成员得到的支持和照顾:（其他成员;如嫂子）

①无

②极少

③一般

④全力支持

6.过去,在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:

①无任何来源;

②下列来源: (可选多项)

6-2-I 其他

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

①无任何来源;

②下列来源: ( 可选多项)

7-2-I其他

8.您遇到烦恼时的倾诉方式: (只选一项)

① 从不向任何人诉述;

②只向关系极为密切的1-2个人诉述;

③如果朋友主动询问| 您会说出来;

④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式: (只选一项)

①只靠自己，不接受别人帮助;

②很少请求别人帮助;

③有时请求别人帮助;

④有困难时经常向家人、友、组织求援

10.对于团体(如居委会、党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您: (只选一项)

①从不参加;

②偶尔参加;

③经常参加;

④主动参加并积极活动