渥太华自伤量表

你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，选择自伤行为的频率。
【说明】: 自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬，非运功性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或喝下不能吃的东西，试图打断骨头等。

实施了自我伤害行为，但并不是想自杀

	从未有过	至少一次	每周一次	每日都有
① 过去1月中你有几次？
① 过去1月中你有几次？

实施了自我伤害行为，但并不是想自杀

	从未有过	1-5次	每月1次	每周1次	每日都有
② 过去6月中你有几次？
② 过去6月中你有几次？
③ 过去1年中你有几次？
③ 过去1年中你有几次？
④ 1年前你有几次？
④ 1年前你有几次？

你是否曾经做过自杀的尝试？

否

是

如果有，请在以下相应时间段内标明次数：

在过去1个月中：
在过去1个月中：
在过去6个月中：
在过去6个月中：
在过去1年中：
在过去1年中：
在1年之前：
在1年之前：

你是否在故意自伤后去医院急诊或门接受过治疗？（如缝合伤口，伤口敷药等）

否

是如果有，过去1年中你因故意自伤就诊___次？

你是否因为故意自伤而住院治疗过？

否

是如果有，过去1年你因自伤在医院住院治疗过____次？

你第一次自伤时是几岁？

你第一次自伤的想法来源于何处？

我在一个网站上看到相关内容；

我在一个网络博客中看到相关内容；

我在一本书刊或杂志上看到相关内容；

我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生；

我在现实生活中看到了其他人进行自伤行为（请列出谁）

我在现实生活中从其他人处听说过相关内容（请列出谁）

是我自己想出来的；

其他来源（请列出）

当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉？

	完全没有	稍微有点	有一些	大多数	极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动是侵入性的或者有攻击性的
这种冲动是侵入性的或者有攻击性的

10.

你只有在使用毒品或喝酒后才会自伤吗？

否

是

11.

你会让别人知道你有自伤吗？

没有人知道

有几个人知道

大部分人都知道

17.

你最初开始实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因是什么？下面列了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况作答。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉快的刺激
7.体验令人愉快的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望

	从不	偶尔	有时	经常	总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)__________________
30.其他(请列出)__________________

18.

如果你当前（指过去 1个月内）仍有自伤（不是想自杀的伤害）行为，那你当前自伤的理由是什么？下面列了一些可能的原因，请根据你自身的实际情况选择。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉快的刺激
7.体验令人愉快的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望

	从不	偶尔	有时	经常	总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25.当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)______________________
30.其他(请列出)______________________

21.

如果你持续实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因出于以下内容,那么请根据你自身的实际情况,评定一下自伤对下列原因的有效程度。

	完全没有帮助	稍微有点帮助	有些帮助	帮助很大	非常有帮助
释放无法承受的压力
释放无法承受的压力
释放愤怒
释放愤怒
释放挫折感
释放挫折感
释放紧张感
释放紧张感
释放悲伤或消极感
释放悲伤或消极感

22.

如果您持续自伤的原因未包括在上述原因中,请您在下列横线上写清您的其他原因和自伤多大程度上对您有帮助。

若无请跳过

	完全没有帮助	稍微有点帮助	有些帮助	帮助很大	非常有帮助
原因1：
原因1：
原因2：
原因2：
原因3：
原因3：
原因4：
原因4：
原因5：
原因5：

23.

一旦你想到自伤,您是否总是马上行动?

是

否

26.

如有,通常哪些压力性事件会导致您自伤？以下列出了可能的压力事件，请根据自身情况选择并举例。

	从不	偶尔	有时	经常	总是
被离弃（举例）
被离弃（举例）
失败（举例）
失败（举例）
感到失落（举例）
感到失落（举例）
被拒绝（举例）
被拒绝（举例）
其他（举例）
其他（举例）

28.

自从你开始后,你是否发现了以下情况

	从未	偶尔	有时	经常	总是
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如,伤口更深,面积更大)
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如,伤口更深,面积更大)
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
F.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是您还是继续自伤的行为
F.尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是您还是继续自伤的行为
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动

29.

如果你尝试过抵制自伤行为,你会怎么做?请选择所有实施过的方法，在最有帮助的一个方法后标“1”。【多选题】

30.

当你尝试抵制自我伤害行为(不是想自杀)时,你有多大动力去停止该行为？

31.

针对你的自伤行为,你接受过哪些治疗方法?【多选题】

32.

如果你接受过治疗，哪些治疗方法对于减少或消除自伤行为效果比较好？【多选题】

34.

关于你的自伤行为，你还有什么要告诉我们的吗？如有请写下来。