嗅觉障碍患者临床治疗研究报名表

非常感谢您有意向参加本临床研究，我们将及时联系您，以确定您参加本项目并完成后续跟进
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
自评您目前的嗅觉情况（0为最差，10为完全正常）
(0)
(10)
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5.
嗅觉障碍症状的持续时间(月)
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6.
可能引起嗅觉障碍的病因
上呼吸道感染后嗅觉障碍(如感冒后)
鼻腔鼻窦炎症
头部外伤、手术史
神经退行性疾病
毒物性嗅觉障碍
先天性嗅觉障碍
特发性嗅觉障碍
老年性嗅觉障碍
其他
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7.
您的联系方式（手机号码）
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8.
您的住址
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9.
是否自愿参与本研究
是
否
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