渥太华自伤量表[复制]

姓名

您目前的诊断是

抑郁症，伴有NSSI

双相情感障碍，伴有NSSI

无诊断，单纯NSSI

编号

你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？在过去的一个月内，你有几次？
（说明）：自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬，非运动性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬之家或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或何夏不能吃的东西，试图打断骨头等。

从未有过

至少1次

每周1次

每日都有

你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，在选择相应的答案。
（说明）：自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬，非运动性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬之家或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或何夏不能吃的东西，试图打断骨头等。

	从未有过	1-5次	每月一次	每周一次	每日都有
1.过去的6个月中，你有几次？
1.过去的6个月中，你有几次？
2.过去1年中，你有几次？
2.过去1年中，你有几次？
3.1年前你有几次？
3.1年前你有几次？

你是否曾经做过自杀的尝试？

是

否

如果有，请在以下相应的时间段内表标明次数

在过去的1个月内：

在过去的6个月内；

在过去的1年中；

在1年之前；

你是否在故意自伤后去医院急诊或门诊接收过治疗？

是

否

如果有，在过去的1年中你因故意自伤就诊过几次

次数(0)

次数(10)

10.

你是否因为故意自伤而住院治疗过？

是

否

11.

如果是，过去的1年中你因自伤在医院住院治疗过几次？

12.

你第一次自伤时年龄是几岁？

岁(5)

岁(18)

13.

你第一次自伤的想法来源于何处？请选择

我在一个网站上看到相关内容

我在一个网络博客上看到相关内容

我在一本书刊或杂志上看到相关内容

我在一步电影或者电视中看到了自伤行为发生

我在现实生活中看到了其他人进行自伤

我在现实生活中从其他人处听说过相关内容

是我自己想出来的

其他来源

14.

如果是，请详细填写

15.

当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉？请根据你自身的实际情况，选择相应的答案。

	完全没有	稍微有点	有一些	大多数	极为明显
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动让我感觉痛苦或混乱
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动让我感觉痛苦或混乱
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动让我感觉舒适
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动让我感觉舒适
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动时侵入性的或者有攻击性的
当你有伤害自己的冲动时，这种冲动时侵入性的或者有攻击性的

16.

你只有在使用毒品或喝酒后才会有自伤吗？

是

否

17.

你会让别人知道你有自伤行为吗？

没有人知道

有几个人知道

大部分人知道

27.

你最开始实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因是什么？下面罗列了一些可能的原因，请根据你的自身的实际情况选择相应的答案。
0：从不成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常是成为自伤的原因；4 ：总是成为自伤的原因

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉快的刺激
7.体验令人愉快的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己的内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己的内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其它痛苦
19.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其它痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望

	从不	偶尔	有时	经常	总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.组织自己实施自杀的想法
23.组织自己实施自杀的想法
24.防止自己实施自杀
24.防止自己实施自杀
25.当感到麻木和非真实感时，通过自伤行为感受到真实感
25.当感到麻木和非真实感时，通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因，就是有时会自伤
28.感觉没有原因，就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力

28.

如果你当前（指过去的1个月内）仍有自伤（不是想自杀的伤害）的原因是什么？下面罗列了一些可能的原因，请根据你的自身的实际情况选择相应的答案。
0：从不成为自伤的原因；1：偶尔成为自伤的原因；2：有时成为自伤的原因；3：经常是成为自伤的原因；4 ：总是成为自伤的原因

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉快的刺激
7.体验令人愉快的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移

	从不	偶尔	有时	经常	总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己的内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己的内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其它痛苦
19.体验身体局部疼痛，以此转移自己无法承受的其它痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望

	从不	偶尔	有时	经常	总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.组织自己实施自杀的想法
23.组织自己实施自杀的想法
24.防止自己实施自杀
24.防止自己实施自杀
25.当感到麻木和非真实感时，通过自伤行为感受到真实感
25.当感到麻木和非真实感时，通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因，就是有时会自伤
28.感觉没有原因，就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力

31.

如果你持续实施自伤（不是想自杀的伤害）的原因出于以下内容，那么请根据你自己的实际情况，评定以下自伤对下列原因的有效程度。

	完全没有帮助	稍微有些帮助	有些帮助	帮助很大	非常有帮助
释放无法承受的压力
释放无法承受的压力
释放愤怒
释放愤怒
释放挫折感
释放挫折感
释放紧张感
释放紧张感
释放悲伤或消极感
释放悲伤或消极感

32.

一旦你想到自伤，您是否总是马上行动起来？

是

否

35.

如有，通常哪些压力性时间会导致你自伤？以下列出了可能的压力时间【多选题】

	从不	偶尔	有时	经常	总是
被离弃
被离弃
失败
失败
感到失落
感到失落
被拒绝
被拒绝

37.

自从你开始后，你是否发现了以下情况，请选择符合你自己的情况

	从未	偶尔	有时	经常	总是
自伤行为发生的频率超过了你的预期
自伤行为发生的频率超过了你的预期
自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）
自伤行为导致的后果越来越严重（例如，伤口更深，面积更大）
是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集或藏匿利器，实施自伤以及康复）
自伤行为或想法是否占用了你大量的时间（例如，计划及考虑，收集或藏匿利器，实施自伤以及康复）
尽管你有接触或者控制这种行为的愿望，但却无法做到
尽管你有接触或者控制这种行为的愿望，但却无法做到
尽管认识到了自伤行为对你身体和/情绪的危害，可是你还是继续自伤行为
尽管认识到了自伤行为对你身体和/情绪的危害，可是你还是继续自伤行为
因为自伤行为的发生导致你档期或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性的活动
因为自伤行为的发生导致你档期或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性的活动

38.

如果你尝试过抵制自伤行为，你会怎么做？（所有实施过的方法）【多选题】

从未尝试过抵制自伤

与别人交谈

锻炼身体或运动

阅读、写作、听音乐或跳舞

看电视，玩电子游戏

做放松运动（如洗个热水澡，瑜伽，深呼吸）

喝酒或服用非法药物

做任何可以让双手忙绿起来的事情

39.

如果你尝试过抵制自伤行为，你发现最有帮助的方法是什么？【多选题】