行为认知评估量表[复制]

*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
您的受教育程度：
小学及以下
初中
高中
中专
大专
本科
硕士及以上
5.
您的职业
6.
家庭住址
7.
请输入您的手机号码：
8.
SCD评分
*
9.
MMSE评分
*
10.
MoCA评分
11.
DST 评分
Part I
Part I
Part II
Part II
12.
Stroop色词卡片用时
卡片A
卡片A
卡片B
卡片B
卡片C
卡片C
13.
Stroop色词卡片正确个数
卡片A
卡片A
卡片B
卡片B
卡片C
卡片C
14.
VFT 蔬菜/水果类正确数
15.
VFT 动物类正确数
16.
AVLT 正确数
N1
N1
N2
N2
N3
N3
N4
N4
N5
N5
N6
N6
N7
N7
17.
STT 1 练习题用时
18.
SST 1 测试题
第一分钟到达数
第一分钟到达数
用时
用时
19.
STT 2 练习题用时
20.
SST 2 测试题
第一分钟到达数
第一分钟到达数
用时
用时
21.
HAMA评分
22.
Rey-O评分
23.
符号数字转化测验
90s内正确填写个数：
90s内正确填写个数：
填写错误个数：
填写错误个数：
跳格提醒次数：
跳格提醒次数：
记忆后正确填写个数：
记忆后正确填写个数：
24.
日常生活活动量表（ADL)评分
25.
Frenchay 活动量表评分
26.
尼古丁依赖检验评分
27.
目前在使用药物情况表
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
28.
AUDIT(饮酒障碍筛查量表)评分
29.
生活事件量表(LES)评分
30.
相似性测验评分
问卷星提供技术支持
举报