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宁波市康宁医院儿少心理科门诊心理测试
录音中...
您好,这是一个儿少心理科门诊的心理测评!将对您的情绪、睡眠、人格、自伤情况等方面进行评估!整个问卷时长为25分钟!
所有的题目答案都没有对错之分,您所填写的所有的内容我们均将
保密
,请根据您的真实情况填写!
一、基本信息
*
你的门诊医生是?
你的门诊就诊时间是
年
月
日?
*
*
1.姓名
2.出生日期:
*
年
月
日
*
3.手机号码
*
4.性别:
男
女
*
5.利手(经常使用哪只手吃饭、写字?)
左
右
*
6.就读几年级:
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
7.是否是独生子女:
是
否
*
8.母亲文化水平:
小学
中学
大专
本科
研究生及以上
*
9.父亲文化水平:
小学
中学
大专
本科
研究生及以上
*
10.家庭居住地:
城市
农村
*
11.家庭类型:
单亲
双亲
重组
留守
*
12.你感觉家庭的经济状况:
富裕
中等
贫困
*
13.是否有精神障碍家族史
无
有,请说明
*
*
14.是否有手术史?
否
是,请说明
*
*
17a.你是否已出现月经初潮(第一次来月经)?
是
否
*
17b.你的月经初潮(第一次来月经)是几岁?
*
17c.你的月经周期是___天?
*
二、BAI
请根据
最近一周内(包括今天)
,被各种症状困扰的程度,在
“无”、“轻度,无多大的困扰”、“中度,感到不适但是尚能忍受”、“重度,只能勉强忍受”
中选择一个最符合的选项。
无
轻度,无多大的困扰
中度,感到不适但是尚能忍受
重度,只能勉强忍受
1. 麻木或刺痛
1. 麻木或刺痛
2. 感到发热
2. 感到发热
3. 腿部颤抖
3. 腿部颤抖
4. 不能放松
4. 不能放松
5. 害怕发生不好的事情
5. 害怕发生不好的事情
6. 头晕
6. 头晕
7. 心悸或心率加快
7. 心悸或心率加快
8. 心神不定
8. 心神不定
9. 惊吓
9. 惊吓
10. 紧张
10. 紧张
无
轻度,无多大的困扰
中度,感到不适但是尚能忍受
重度,只能勉强忍受
11. 窒息感
11. 窒息感
12. 手发抖
12. 手发抖
13. 摇晃
13. 摇晃
14. 害怕失控
14. 害怕失控
15. 呼吸困难
15. 呼吸困难
16. 害怕快要死去
16. 害怕快要死去
17. 恐慌
17. 恐慌
18. 消化不良或腹部不适
18. 消化不良或腹部不适
19. 昏厥
19. 昏厥
20. 脸发红
20. 脸发红
21. 出汗(不是因为暑热)
21. 出汗(不是因为暑热)
三、BDI
请根据您
近两周(包括今天)
的感受,从每组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您,请选择最严重的一个。
*
1 您近两周(包括今天)的感觉
我不觉得悲伤
很多时候我都感到悲伤
所有时间我都感到悲伤
我太悲伤或太难过,不堪忍受
*
2 您近两周(包括今天)的感觉
我没有对未来失去信心
我比以往更加对未来没有信心
我感到前景黯淡
我觉得将来毫无希望,且只会变得更糟
*
3 您近两周(包括今天)的感觉
我不觉得自己是个失败者
我的失败比较多
回首往事,我看到一大堆的失败
我觉得自己是一个彻底的失败者
*
4 您近两周(包括今天)的感觉
我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣
我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣
我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少
我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐
*
5 您近两周(包括今天)的感觉
我没有特别的内疚感
我对自己做过或该做但没做的许多事感到内疚
在大部分时间里我都感到内疚
我任何时候都感到内疚
*
6 您近两周(包括今天)的感觉
我没觉得自己在受惩罚
我觉得自己可能会受到惩罚
我觉得自己会受到惩罚
我觉得正在受到惩罚
*
7 您近两周(包括今天)的感觉
我对自己的感觉同过去一样
我对自己丧失了信心
我对自己感到失望
我讨厌我自己
*
8 您近两周(包括今天)的感觉
与过去相比,我没有更多的责备或批评自己
我比过去责备自己更多
只要我有过失,我就责备自己
只要发生不好的事情,我就责备自己
*
9 您近两周(包括今天)的感觉
我没有任何自杀的想法
我有自杀的想法,但我不会去做
我想自杀
如果有机会我就会自杀
*
10 您近两周(包括今天)的感觉
和过去比较,我哭的次数并没有增加
我比过去哭的多
现在任何小事都会让我哭
我想哭,但哭不出来
*
11 您近两周(包括今天)的感觉
我现在没有比过去更加烦躁
我现在比过去更容易烦躁
我非常烦躁或不安,很难保持安静
我非常烦躁不安,必须不停走动或做事情
*
12 您近两周(包括今天)的感觉
我对其他人或活动没有失去兴趣
和过去相比,我对其他人或事的兴趣减少了
我失去了对其他人或事的大部分兴趣
任何事情都很难引起我的兴趣
*
13 您近两周(包括今天)的感觉
我现在能和过去一样作决定
我现在作决定比以前困难
我作决定比以前困难了很多
我作任何决定都很困难
*
14 您近两周(包括今天)的感觉
我不觉得自己没有价值
我认为自己不如过去有价值或有用了
我觉得自己不如别人有价值
我觉得自己毫无价值
*
15 您近两周(包括今天)的感觉
我和过去一样有精力
我不如从前有精力
我没有精力做很多事情
我做任何事情都没有足够的精力
*
16 您近两周(包括今天)的感觉
我没觉得睡眠有什么变化
我的睡眠比过去略少,或略多
我的睡眠比以前少了很多,或多了很多
我根本无法睡觉,或我一直想睡觉
*
17 您近两周(包括今天)的感觉
我并不比过去容易发火
与过去相比,我比较容易发火
与过去相比,我非常容易发火
我现在随时都很容易发火
*
18 您近两周(包括今天)的感觉
我没觉得食欲有什么变化
我的食欲比过去略差,或略好
我的食欲比去过去差了很多,或好很多
我完全没有食欲,或总是非常渴望吃东西
*
19 您近两周(包括今天)的感觉
我和过去一样可以集中精神
我无法像过去一样集中精神
任何事情都很难让我长时间集中精神
任何事情都无法让我集中精神
*
20 您近两周(包括今天)的感觉
我没觉得比过去累或乏力
我比过去更容易累或乏力
因为太累或者太乏力,许多过去常做的事情不能做了
因为太累或者太乏力,大多数过去常做的事情都不能做了
*
21 您近两周(包括今天)的感觉
我没觉得最近对性的兴趣有什么变化
我对性的兴趣比过去少了
现在我对性的兴趣少多了
我对性的兴趣已经完全丧失
*
四、BIS
请根据你的真实情况,从以下五个选项中
最符合自己
的选项。
不是
极少
有时
经常
总是
1 我认真安排每件事
1 我认真安排每件事
2 我做事不加思考
2 我做事不加思考
3 遇到问题时我能想出好办法
3 遇到问题时我能想出好办法
4 我对未来有计划
4 我对未来有计划
5 我不能很好地控制自己的行为
5 我不能很好地控制自己的行为
6 必要时我能够长时间考虑一个问题
6 必要时我能够长时间考虑一个问题
7 我有规律地存钱或攒钱
7 我有规律地存钱或攒钱
8 我难以控制自己的脾气
8 我难以控制自己的脾气
9 我能从不同的角度考虑问题
9 我能从不同的角度考虑问题
10 我对工作和获得收入有计划
10 我对工作和获得收入有计划
不是
极少
有时
经常
总是
11 我说话不加思考
11 我说话不加思考
12 遇到问题时我喜欢慢慢考虑
12 遇到问题时我喜欢慢慢考虑
13 我做事比较理智
13 我做事比较理智
14 我激动时难以控制自己的行为
14 我激动时难以控制自己的行为
15 遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
15 遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
16 我有规律地安排饮食起居
16 我有规律地安排饮食起居
17 我容易冲动行事
17 我容易冲动行事
18 做决定前,我喜欢仔细考虑得失
18 做决定前,我喜欢仔细考虑得失
19 我离开家之前把事情都安排好
19 我离开家之前把事情都安排好
20 我不考虑后果而立即行动
20 我不考虑后果而立即行动
不是
极少
有时
经常
总是
21 我冷静地思考问题
21 我冷静地思考问题
22 我做事时能按计划完成
22 我做事时能按计划完成
23 我容易冲动性购物
23 我容易冲动性购物
24 我遇事犹豫不决
24 我遇事犹豫不决
25 我花钱有计划性
25 我花钱有计划性
26 我做事十分莽撞
26 我做事十分莽撞
27 我思考问题时能集中注意力
27 我思考问题时能集中注意力
28 我很看重对未来的安排
28 我很看重对未来的安排
29 我想到什么就马上去做
29 我想到什么就马上去做
30 我容易想出新的办法来解决遇到的困难
30 我容易想出新的办法来解决遇到的困难
五、PSQI
以下请根据您
近1个月
的情况作答:
1. 近一个月,上床睡觉通常在晚上
点
分
*
2. 近一个月,从上床到入睡通常需要
分钟
*
3. 近一个月,起床通常在早晨
点
分
*
4. 近一个月,每夜通常实际睡眠时间(不等于卧床时间):
小时
分钟
*
*
对下列问题请选择一个最合适的答案
5.
近一个月
,因下列情况影响睡眠而烦恼
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡),影响睡眠
a.入睡困难(30min内不能入睡),影响睡眠
b.夜间易醒或早醒,影响睡眠
b.夜间易醒或早醒,影响睡眠
c.夜间去厕所,影响睡眠
c.夜间去厕所,影响睡眠
d.呼吸不畅,影响睡眠
d.呼吸不畅,影响睡眠
e.咳嗽或鼾声高,影响睡眠
e.咳嗽或鼾声高,影响睡眠
f.感觉冷,影响睡眠
f.感觉冷,影响睡眠
g.感觉热,影响睡眠
g.感觉热,影响睡眠
h.做噩梦,影响睡眠
h.做噩梦,影响睡眠
i.疼痛不适,影响睡眠
i.疼痛不适,影响睡眠
*
j.其他影响睡眠的事情,如有请说明:
有
*
无
*
上一题(j)如有,其影响你的程度:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
6.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
7.近1个月,您用药物催眠的情况:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
8.近1个月,您常感到困倦吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
9.近1个月,您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有
有时有
经常有
六、OCI
请根据你自身的实际情况,选择最符合您情况的选项!
*
你是否有过
自我伤害
的行为?
(
割手腕,吞药,喝洗发水、沐浴露,切割、伤害性搔抓、烫烧、啃咬、娱乐性击打、扎伤身体、拔头发、用力啃咬指甲或伤害指甲、刺伤身体、撞头、服用非法药物、过量服用药物、吞下或喝下不能吃的东西、试图打断骨头
等)
是
否
*
1a. 实施了
自我伤害行为,但不是想自杀
?
过去1个月中你有几次 ?
从未有过
至少一次
每周一次
每日都有
*
1b. 实施了自我伤害行为,但并不是想自杀:
从未有过
1-5次
每月一次
每周一次
每日都有
过去6个月中你有几次?
过去6个月中你有几次?
过去1年中你有几次?
过去1年中你有几次?
1年前你有几次?
1年前你有几次?
*
2a. 你是否有曾经做过自杀的尝试?
否
是
2b.如果有,请在以下相应时间段内标明次数:
*
在过去1个月中:
次 ;
在过去6个月中:
次;
在过去1年中:
次 ;
在1年之前:
次
*
3. 你是否故意自伤后去医院急诊或门诊接受过治疗(如缝合伤口,伤口敷药等)?
否
是(如果有,过去1年中你因故意自伤就诊 ___次)
*
*
4. 你是否因为故意自伤而住院治疗过?
否
是(如果有,过去1年中你因自伤住院治疗过___次)
*
5.你第一次自伤是
岁?
*
*
6.你第一次自伤的想法来源于何处?
1) 我在一个网站上看到相关内容
2) 我在一个网络博客中看到相关内容
3) 我在一个书刊或杂志上看到相关内容;
4) 我在一部电影或电视中看到了自伤行为发生;
5) 我在现实生活中看待了其他人进行自伤行为(请列出谁)
6) 我在现实生活中从其他人处听说过相关内容(请列出谁)
7) 是我自己想出来的
8) 其他来源(请列出)
*
7. 当你有伤害自己的冲动时,这些冲动会给你什么感觉?
完全没有
稍微有点
有一些
大多数
极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动是侵入性的或者是有攻击性的
这种冲动是侵入性的或者是有攻击性的
*
8. 你只有在使用毒品或喝酒后才会自伤吗?
否
是
*
9a.你会让别人知道你有自伤行为吗?
没有人知道
有几个人知道
大多数人知道
*
9b.你告诉了谁
【多选题】
朋友
家庭成员
心理医生/精神科医生
老师
其他心理健康专家
电话求助
学校心理咨询师
其他
*
*
10a. 你
最初
有自我伤害行为(不是想自杀的伤害)时,你伤害了自己身体什么部位?请在以下选项中选择
所有被伤害过
的部位。
【多选题】
头皮
眼睛
耳朵
脸部
鼻子
嘴唇
嘴内
脖子
胸部
乳房
后背
肩膀
腹部
臀部(屁股)
生殖器
肛门
上臂或臂肘
下臂或腕部
手
大腿或膝盖
小腿或脚踝
脚或脚趾
其他
请在以下选项中选择所有被伤害过的部位。
请在以下选项中选择所有被伤害过的部位。
*
10b. 你
最初
有自我伤害行为(不是想自杀的伤害)时,你伤害了自己身体什么部位?请选择一个
最常被伤害的部位。
头皮
眼睛
耳朵
脸部
鼻子
嘴唇
嘴内
脖子
胸部
乳房
后背
肩膀
腹部
臀部(屁股)
生殖器
肛门
上臂或臂肘
下臂或腕部
手
大腿或膝盖
小腿或脚踝
脚或脚趾
其他
请选择一个最常被伤害的部位
请选择一个最常被伤害的部位
*
11a. 如果你
当前(指过去1个月内)
仍有自我伤害行为(不是想自杀的伤害),你伤害了自己身体什么部位?请在以下选项中选择
所有被伤害过的部位
。
【多选题】
头皮
眼睛
耳朵
脸部
鼻子
嘴唇
嘴内
脖子
胸部
乳房
后背
肩膀
腹部
臀部(屁股)
生殖器
肛门
上臂或臂肘
下臂或腕部
手
大腿或膝盖
小腿或脚踝
脚或脚趾
其他
请在以下选项中选择所有被伤害过的部位。
请在以下选项中选择所有被伤害过的部位。
*
11b.如果你
当前(指过去1个月内)
仍有自我伤害行为(不是想自杀的伤害),你伤害了自己身体什么部位?请选择
一个最常被伤害的部位。
头皮
眼睛
耳朵
脸部
鼻子
嘴唇
嘴内
脖子
胸部
乳房
后背
肩膀
腹部
臀部(屁股)
生殖器
肛门
上臂或臂肘
下臂或腕部
手
大腿或膝盖
小腿或脚踝
脚或脚趾
其他
请选择一个最常被伤害的部位
请选择一个最常被伤害的部位
*
12a. 你
最初
开始自我伤害时(不是想自杀的伤害),自我伤害的方式是什么?请勾选出在
所有
实施过的方法。
【多选题】
切割
搔抓
妨碍伤口愈合
烫烧
啃咬
过量喝酒
击打
拔头发
用力啃咬指甲或伤害指甲
用尖利物体刺伤皮肤
刺伤身体部位
过量使用非法药物
用力撞击头部
服用过量药物
服用小剂量药物
吞下或喝下不能吃的东西
试图打断骨头
其他(请列出)______
请勾选出在所有实施过的方法。
请勾选出在所有实施过的方法。
*
12b. 你
最初
开始自我伤害时(不是想自杀的伤害),自我伤害的方式是什么?请勾选出
最常使用
的
一个
自伤方法。
切割
搔抓
妨碍伤口愈合
烫烧
啃咬
过量喝酒
击打
拔头发
用力啃咬指甲或伤害指甲
用尖利物体刺伤皮肤
刺伤身体部位
过量使用非法药物
用力撞击头部
服用过量药物
服用小剂量药物
吞下或喝下不能吃的东西
试图打断骨头
其他(请列出)______
请勾选出最常使用的一个自伤方法
请勾选出最常使用的一个自伤方法
*
13a. 如果你
当前(指过去1个月内)
仍有自我伤害行为(不是想自杀的伤害),自我伤害的方式是什么?请勾选出
所有
实施过的方式。
【多选题】
切割
搔抓
妨碍伤口愈合
烫烧
啃咬
过量喝酒
击打
拔头发
用力啃咬指甲或伤害指甲
用尖利物体刺伤皮肤
刺伤身体部位
过量使用非法药物
用力撞击头部
服用过量药物
服用小剂量药物
吞下或喝下不能吃的东西
试图打断骨头
其他(请列出)________
请勾选出所有实施过的方式
请勾选出所有实施过的方式
*
13b. 如果你
当前(指过去1个月内)
仍有自我伤害行为(不是想自杀的伤害),自我伤害的方式是什么?请勾选出
最常使用
的一个自伤方法。
切割
搔抓
妨碍伤口愈合
烫烧
啃咬
过量喝酒
击打
拔头发
用力啃咬指甲或伤害指甲
用尖利物体刺伤皮肤
刺伤身体部位
过量使用非法药物
用力撞击头部
服用过量药物
服用小剂量药物
吞下或喝下不能吃的东西
试图打断骨头
其他(请列出)________
请勾选出最常使用的一个自伤方法
请勾选出最常使用的一个自伤方法
*
14. 你
最初
开始实施自伤(不是想自杀的伤害)的
原因
是什么?下面列了一些可能的原因,请根据你自身的实际情况进行选择。
1从不
偶尔
有时
3经常
4总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
1从不
偶尔
有时
3经常
4总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望
1从不
偶尔
有时
3经常
4总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
30.其他(请列出)
*
15.如果你
当前(指过去1个月内)
仍有自伤(不是想自杀的伤害)行为,那你当前自伤的理由时什么?
从不
偶尔
有时
经常
总是
1.释放无法承受的压力
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
从不
偶尔
有时
经常
总是
11.改变自我形象或外表
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
20.摆脱别人对自己过高的期望
从不
偶尔
有时
经常
总是
21.释放悲伤和消极情绪
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
30.其他(请列出)
*
16. 实施自伤(不是想自杀的伤害)后,你感觉情绪得到释放了吗?
从不
总是
*
如果你感到自伤后情绪得到了释放,那么这种释放感可以持续多久?(单选)
少于1分钟
1-5分钟
6-30分钟
31-60分钟
几小时
几天
*
17.如果你持续实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因出于以下内容,那么请根据你自身的实际情况,评定一下自伤对下列原因的有效程度。
完全没有帮助
稍微有点帮助
有些帮助
帮助很大
非常有帮助
释放无法承受的压力
释放无法承受的压力
释放愤怒
释放愤怒
释放挫折感
释放挫折感
释放紧张感
释放紧张感
释放悲伤或消极感
释放悲伤或消极感
*
17b. 如果你持续自伤的原因未包括在上述原因中,请你写下你的其他原因、并写出自伤多大程度上对你有帮助(如:原因一/0):
(0完全没有帮助、1稍微有点帮助、2有些帮助、3帮助很大、4非常有帮助)
若没有其他原因,则填写”无“!
*
18.一旦你想到自伤,你是否总是马上行动?
否
是
*
19. 当你想伤害自己时,从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间?(单选)
少于1分钟
1-5分钟
6-30分钟
31-60分钟
几小时
几天
*
20. 在压力性事件发生后,你是否伤害过或者想要伤害自己的身体?
从不
总是
*
如有,通常哪些压力性事件会导致你自伤?以下列出了可能的压力事件。
从不
偶尔
有时
经常
总是
被离弃
被离弃
失败
失败
感到失落
感到失落
被拒绝
被拒绝
其他
其他
*
21. 自伤时,你是否感觉疼痛?
从不
总是
*
22. 自从你开始自伤行为后,你是否发现了以下情况。
从不
偶尔
有时
经常
总是
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如:伤口更深,面积更大)
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如:伤口更深,面积更大)
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
F尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是你还是继续自伤的行为
F尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是你还是继续自伤的行为
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
*
23a. 如果你
尝试过抵制自杀行为
,你会怎么做?请勾选出
所有实施
过的方法。
【多选题】
从未尝试过抵制(抵抗)自伤
与别人交谈
锻炼身体或运动
阅读,写作,听音乐,跳舞
看电视,玩电子游戏
做放松运动(例如,洗个热水澡,瑜伽,深呼吸等)
喝酒或服用非法药物
做任何可以让双手忙碌起来的事情
其他(请列出)__
*
*
23b. 如果你
尝试过抵制自杀行为
,你会怎么做?请勾选出
最有帮助
的一个方法。
从未尝试过抵制(抵抗)自伤
与别人交谈
锻炼身体或运动
阅读,写作,听音乐,跳舞
看电视,玩电子游戏
做放松运动(例如,洗个热水澡,瑜伽,深呼吸等)
喝酒或服用非法药物
做任何可以让双手忙碌起来的事情
其他(请列出)__
*
24. 当你尝试抵制自我伤害行为(不是想自杀)时,你有多大动力去停止该行为?
完全没有
非常大
*
25. 针对你的自伤行为,你接受过哪些治疗方法?(多选)
【多选题】
我没有进行过治疗
我谢绝(拒绝)治疗
自我帮助(例如自救书籍,网络)
个体治疗
学校咨询
团体治疗
家庭治疗(你和父母共同参加的心理治疗)
药物治疗
其他(请列出)
*
*
26. 如你接受过治疗,哪些治疗方法对于减少或消除自伤行为效果比较好?(多选)
【多选题】
我没有进行过治疗
我谢绝(拒绝)治疗
自我帮助(例如自救书籍,网络)
个体治疗
学校咨询
团体治疗
家庭治疗(你和父母共同参加的心理治疗)
药物治疗
其他(请列出)
*
*
27. 关于你的自伤行为,你还有什么要告诉我们的吗?如有,请写下来;如无,请填写“无”。
七、ERQ
请根据你的真实情况,从以下七个选项中最符合自己情绪的选项。
*
请根据你的真实情况,从以下七个选项中最符合自己情绪的选项。
完全不赞同
不赞同
有点不赞同
说不定
有点赞同
赞同
完全赞同
1.当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时,我会改变自己思考问题的角度。
1.当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时,我会改变自己思考问题的角度。
2.我不会表露自己的情绪。
2.我不会表露自己的情绪。
3.当我想少感受一些消极的情绪(如悲伤或愤怒)时,我会改变自己思考问题的角度。
3.当我想少感受一些消极的情绪(如悲伤或愤怒)时,我会改变自己思考问题的角度。
4.当感受到积极情绪时,我会很小心的不让它们表露出来。
4.当感受到积极情绪时,我会很小心的不让它们表露出来。
5.在面对压力情景时,我会使自己以一种有助于保持平静的方式考虑它。
5.在面对压力情景时,我会使自己以一种有助于保持平静的方式考虑它。
6. 我控制自己情绪的方式是不表达它们。
6. 我控制自己情绪的方式是不表达它们。
7. 当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情景的考虑方式。
7. 当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情景的考虑方式。
8. 我会通过改变情境的考虑方式来控制自己的情绪。
8. 我会通过改变情境的考虑方式来控制自己的情绪。
9. 当感受到消极的情绪时,我确定不会表露它们。
9. 当感受到消极的情绪时,我确定不会表露它们。
10. 当我想少感受一些消极的情绪时,我会改变自己对情景的考虑方式。
10. 当我想少感受一些消极的情绪时,我会改变自己对情景的考虑方式。
*
八、CTQ
请根据你
儿童期(16岁以前)
的成长经历,请选择最符合你真实情况的一项。
从不
偶尔
有时
常常
总是
1.我吃不饱
1.我吃不饱
2.有人照顾我、保护我
2.有人照顾我、保护我
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
4.父母过于酗酒或挥霍浪费,一直不能照顾家庭
4.父母过于酗酒或挥霍浪费,一直不能照顾家庭
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
6.我不得不穿脏
6.我不得不穿脏
7.我感到家里人爱我
7.我感到家里人爱我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
9.家里有人把我打伤的很重,不得不去医院
9.家里有人把我打伤的很重,不得不去医院
10.当时我并不希望去改变家里的什么
10.当时我并不希望去改变家里的什么
从不
偶尔
有时
常常
总是
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
13.家里人彼此互相关心
13.家里人彼此互相关心
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
15.我觉得我受到了躯体虐待
15.我觉得我受到了躯体虐待
16.我的童年是美好的
16.我的童年是美好的
17.我被打得很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意
17.我被打得很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意
18.我觉得家里有人憎恨我
18.我觉得家里有人憎恨我
19.家里人关系很亲密
19.家里人关系很亲密
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他
从不
偶尔
有时
常常
总是
21.有人威逼或引诱我同他/她做性方面的事
21.有人威逼或引诱我同他/她做性方面的事
22.我的家是世上最好的
22.我的家是世上最好的
23.有人试图让我做或看性方面的事
23.有人试图让我做或看性方面的事
24.有人猥亵我
24.有人猥亵我
25.我认为我受到了情感虐待
25.我认为我受到了情感虐待
26.如果需要,会有人送我去医院
26.如果需要,会有人送我去医院
27.我认为我受到了性虐待
27.我认为我受到了性虐待
28.家是我力量和支持的源泉
28.家是我力量和支持的源泉
*
九.PANAS
这些形容词是用来描述日常生活感受和体验的,它们与你的学习和生活有密切的关系,请仔细阅读每个条目,根据你
当前的感受
,选择最符合情况的选项。
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
1.感兴趣的(interested)
1.感兴趣的(interested)
2.压抑的(distressed)
2.压抑的(distressed)
3.兴奋的(excited)
3.兴奋的(excited)
4.苦恼的(upset)
4.苦恼的(upset)
5.强烈的(strong)
5.强烈的(strong)
6.内疚的(guilty)
6.内疚的(guilty)
7.恐惧的(scared)
7.恐惧的(scared)
8.敌意的(hostile)
8.敌意的(hostile)
9.热情的(enthusiastic)
9.热情的(enthusiastic)
10.自豪的(proud)
10.自豪的(proud)
几乎没有
比较少
中等程度
比较多
极其多
11.易怒的(irritable)
11.易怒的(irritable)
12.警觉的(alert)
12.警觉的(alert)
13.羞愧的(ashamed)
13.羞愧的(ashamed)
14.备受鼓舞的(inspired)
14.备受鼓舞的(inspired)
15.紧张的(nervous)
15.紧张的(nervous)
16.意志坚定的(determined)
16.意志坚定的(determined)
17.注意力集中的(attentive)
17.注意力集中的(attentive)
18.不安的(jittery)
18.不安的(jittery)
19.活跃的(active)
19.活跃的(active)
20.害怕的(afraid)
20.害怕的(afraid)
*
十.NEO-FFI
请您仔细阅读,判断以下列陈述在
多大程度上与您的实际情况相吻合
。答案无对错之分,请尽量按照您的真实想法填写。
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
1. 我不是一个忧虑的人
1. 我不是一个忧虑的人
2. 我喜欢有许多人与我在一起
2. 我喜欢有许多人与我在一起
3. 我不喜欢浪费时间去胡思乱想
3. 我不喜欢浪费时间去胡思乱想
4. 我尽量对我所遇到的每一个人都彬彬有礼
4. 我尽量对我所遇到的每一个人都彬彬有礼
5. 我将自己的个人物品保持得干净整洁
5. 我将自己的个人物品保持得干净整洁
6. 我时常感到自己不如别人
6. 我时常感到自己不如别人
7. 我很容易发笑
7. 我很容易发笑
8. 一旦找到做某事的正确方式我就坚持那样去做
8. 一旦找到做某事的正确方式我就坚持那样去做
9. 我常与我的家人和同事发生争论
9. 我常与我的家人和同事发生争论
10. 我比较善于调整自己的节奏以便按时完成任务
10. 我比较善于调整自己的节奏以便按时完成任务
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
11. 在我处于巨大压力下时,有时我感到好像快要崩溃了
11. 在我处于巨大压力下时,有时我感到好像快要崩溃了
12. 我不认为自己特别的无忧无虑
12. 我不认为自己特别的无忧无虑
13. 艺术与自然的形成模式会引起我的兴趣
13. 艺术与自然的形成模式会引起我的兴趣
14. 有些人认为我比较自私及以自我为中心
14. 有些人认为我比较自私及以自我为中心
15. 我不是一个非常井井有条的人
15. 我不是一个非常井井有条的人
16. 我很少感到过孤独或忧郁
16. 我很少感到过孤独或忧郁
17. 我很喜欢与他人交谈
17. 我很喜欢与他人交谈
18. 我相信让学生听有争议的发言只能使他们迷惑以及误导他们
18. 我相信让学生听有争议的发言只能使他们迷惑以及误导他们
19. 我更愿意与他人合作而不愿与他人竞争
19. 我更愿意与他人合作而不愿与他人竞争
20. 我尽力负责地完成所有分配给我的任务
20. 我尽力负责地完成所有分配给我的任务
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
21. 我常感到紧张与不安
21. 我常感到紧张与不安
22. 我喜欢到有事可干的地方去
22. 我喜欢到有事可干的地方去
23. 诗歌对我很少或一点影响都没有
23. 诗歌对我很少或一点影响都没有
24. 我倾向于对他人的意图持怀疑与讥讽的态度
24. 我倾向于对他人的意图持怀疑与讥讽的态度
25. 我有一系列清晰的目标并按部就班地去完成
25. 我有一系列清晰的目标并按部就班地去完成
26. 有时我感到自己毫无价值
26. 有时我感到自己毫无价值
27. 通常我宁愿单独做事
27. 通常我宁愿单独做事
28. 我经常品尝新的外来食品
28. 我经常品尝新的外来食品
29. 我相信,如果你任人利用,大多数人会这样做
29. 我相信,如果你任人利用,大多数人会这样做
30. 着手工作前我浪费很多时间准备
30. 着手工作前我浪费很多时间准备
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
31. 我很少感受到害怕或焦虑
31. 我很少感受到害怕或焦虑
32. 我常感到自己好像精力很充沛
32. 我常感到自己好像精力很充沛
33. 我很少注意到不同环境造成的情绪变化
33. 我很少注意到不同环境造成的情绪变化
34. 大多数我认识的人都喜欢我
34. 大多数我认识的人都喜欢我
35. 我努力工作以实现我的目标
35. 我努力工作以实现我的目标
36. 我常对人们对待我的方式感到愤怒
36. 我常对人们对待我的方式感到愤怒
37. 我是个心情愉快精神饱满的人
37. 我是个心情愉快精神饱满的人
38. 我认为我们应该依赖于宗教机构对道德问题作出判决
38. 我认为我们应该依赖于宗教机构对道德问题作出判决
39. 有人认为我考虑周密专为自己打算
39. 有人认为我考虑周密专为自己打算
40. 当我做出承诺时人们认为我总是会实现承诺
40. 当我做出承诺时人们认为我总是会实现承诺
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
41. 当事情做坏时我经常泄气,想放弃
41. 当事情做坏时我经常泄气,想放弃
42. 我不是一个快活的乐观主义者
42. 我不是一个快活的乐观主义者
43. 有时当我阅读诗歌或欣赏艺术作品时会感到一阵阵激动
43. 有时当我阅读诗歌或欣赏艺术作品时会感到一阵阵激动
44. 我常常持精明而讲究现实的态度
44. 我常常持精明而讲究现实的态度
45. 有时我没有像我应该的那样可靠与可信赖
45. 有时我没有像我应该的那样可靠与可信赖
46. 我很少感到沮丧压抑
46. 我很少感到沮丧压抑
47. 我的生活节奏很快
47. 我的生活节奏很快
48. 对思索宇宙或人类本质我毫无兴趣
48. 对思索宇宙或人类本质我毫无兴趣
49. 我一般会尽量做到周到体贴
49. 我一般会尽量做到周到体贴
50. 我是个富有成效的实干家
50. 我是个富有成效的实干家
完全不符合
不大符合
不能确定
有些符合
完全符合
51. 我常感到无助,希望他人来解决我的问题
51. 我常感到无助,希望他人来解决我的问题
52. 我是个很活跃的人
52. 我是个很活跃的人
53. 我富有求知欲
53. 我富有求知欲
54. 如果我不喜欢某人我会让他知道
54. 如果我不喜欢某人我会让他知道
55. 我似乎从来没能有条理地工作
55. 我似乎从来没能有条理地工作
56. 我不时地感到羞愧,只想躲藏起来
56. 我不时地感到羞愧,只想躲藏起来
57. 我更愿自己自由自在地工作而不愿当别人的领导
57. 我更愿自己自由自在地工作而不愿当别人的领导
58. 我常喜欢考虑理论或抽象的概念
58. 我常喜欢考虑理论或抽象的概念
59. 如果有必要我会故意利用他人以达到我的目的
59. 如果有必要我会故意利用他人以达到我的目的
60. 我对自己所作的每一件事都力求优秀
60. 我对自己所作的每一件事都力求优秀
十、FTND
*
1.您是否吸烟?
是
否
*
2. 早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
5分钟以内
6-30分钟
30-60分钟
大于60分钟
*
3. 您是否在禁烟场所感到很难控制吸烟的需要?
是
否
*
4. 您最不想放弃的是哪一支烟?
早晨第一支
其他时间
*
5. 您每天吸多少支烟?
10支
11-20支
21-30支
大于30支
*
6. 您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多?
是
否
*
7. 如果您患病卧床是否还会吸烟?
是
否
十一、AUDIT
*
1. 您是否饮酒?
是
否
*
2. 您喝酒的次数是多少?
从不
每月约1次
每月2-4次
每周2-3次
每周4次以上
*
3. 在喝酒的那一天中所饮的酒量是多少“杯”?
1或2
3或4
5或6
7或9
10以上
*
标题
从不
每月不到1次
每月1次
几乎每周1次
每天或几乎每天1次
4. 每次喝6“杯”以上的次数为多少?
4. 每次喝6“杯”以上的次数为多少?
5. 是否一开始喝酒就无法立即中断?这种情况在最近一年中有几次?
5. 是否一开始喝酒就无法立即中断?这种情况在最近一年中有几次?
6. 您有没有因为喝酒而耽误要做的事情?这种情况在最近一年中有几次?
6. 您有没有因为喝酒而耽误要做的事情?这种情况在最近一年中有几次?
7. 在一次大量饮酒后,您是否需要在次日早上喝一些酒才能正常生活?这种情况在最近一年中有几次?
7. 在一次大量饮酒后,您是否需要在次日早上喝一些酒才能正常生活?这种情况在最近一年中有几次?
8. 您会不会在饮酒之后感到内疚或后悔?这种情况在最近一年中有几次?
8. 您会不会在饮酒之后感到内疚或后悔?这种情况在最近一年中有几次?
9. 您会不会因为喝酒而回忆不起来前夜所发生的事情?这种情况在最近一年中有几次?
9. 您会不会因为喝酒而回忆不起来前夜所发生的事情?这种情况在最近一年中有几次?
*
10. 有没有因为你喝酒而使本人或他人受到损伤的情况?这种情况在最近一年中有几次?
没有
有,但不在过去的1年
有,是在过去的1年
*
11. 是否曾有亲戚、朋友和医务工作者担心您的喝酒问题,或者建议您戒酒?
没有
有,但不在过去的1年
有,是在过去的1年
你的身高是
cm;体重是
kg。
*
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