北京师范大学心理学部学生家庭经济困难调研问卷

1.你的姓名是

2.你的学号是

3.你的住宿地点为

学校宿舍

校外租房

4.你的婚姻状况为

未婚

已婚

5.你的家庭特殊情况是:

无

孤儿,且无固定亲友资助。请写明当前生活来源、与何人共同居住、生活环境等具体状况

孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均低于每月500元

孤儿,有固定亲友直接资助,所筹得的在校生活费用平均高于每月500元

单亲,父母一方亡故

单亲,父母离异,非抚养方不承担生活费用

单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均800元(含)以下

单亲,父母离异,非抚养方承担生活费用月均800元以上

6.请对你的原生和新生家庭特殊情况做补充说明，孤儿、单亲家庭请写明当前生活来源、与何人共同居住、为你提供资助的亲友情况、生活环境等具体状况。没有请留空。

8.你的《残疾人证》编码为(20位数字)，没有请留空。

10.你本人是否患病:

否,健康

是,长期患有一般疾病,且长期需较大开支。

是,长期患有重大疾病,且长期需巨额开支。

11.请对你本人的患病情况做补充说明,如患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请留空。

14.请对你的家庭主要收入来源做具体说明,如“母亲在老家农村务农,主要种植水稻、果树,年收入约***元,父亲在广州药厂打工,年收入约***元”。

15.你本人是否有固定收入

是

否

16.你长期共同生活或需共同支出的家庭成员数量为:

3人以内

4—5人(含)

6人及以上

17.请列出你长期共同生活或需共同支出的家庭成员的具体称谓,如妈妈、弟弟等。

18.除本人外,你家中其他子女就学情况是:

无

另有2个及以上学生,均在高中及以上学校就读

另有2个及以上学生,其中1个在高中及以上学校就读

另有2个及以上学生,均在初中及以下学校就读

另有1个学生在高中及以上学校就读

另有1个学生在初中(含)以下就读

19.请对你家中其他子女就学情况做补充说明,如姓名、与本人关系、就读学校和具体年级、学费支出等情况。没有请留空。

20.你的家庭成员健康状况: *

健康

父母双方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支

父母一方患有重大疾病或残疾,导致劳动力完全丧失或需巨额开支

父母双方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支

父母一方长期患病或残疾,导致劳动力部分丧失或需较大开支

父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾,导致劳动力丧失或巨额开支

父母以外的其他家庭成员患有一般疾病,且需长期开支

21.请对你的家庭成员身体状况做补充描述,如患病方、患病名称、患病史、最近一年的医药费支出等。没有请留空。

22.你的家庭近两年内是否遭遇自然灾害:

否

是,遭遇一般自然灾害,且造成一般程度的人身或财产损失

是,遭遇重大自然灾害,且造成重大程度的人身或财产损失

23.请对家庭遭遇自然灾害的情况做补充说明。没有请留空。

24.你的父母年龄是否在60岁以上:

否

父母一方在60岁以上

父母双方均60岁以上

25.你的家庭现在是否有债务?【多选题】

否

是

如果选“是”,请继续作答:家庭债务的金额为

欠债具体原因是（60字以内）

28.你的月均生活费为

1000元以下

1000-2000元

2000-3000元

3000元以上

30.如果存在其他以上困难程度的情况,请做补充说明。没有请留空。

请上传相关证明材料的扫描件，证明材料为多份的，请合并到一个PDF文档中上传
1. 残障人士需上传残疾证；
2.家庭类型为建档立卡户、城镇低保户、农村低保户、重点优抚对象、特困户、农村特困供养、五保户者，需上传证明材料；
3.本人或家庭成员患病需上传相关病情诊断、医药费支出等证明材料；
4.其他能够有效证明你家庭经济困难的材料。

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