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自测健康评定量表(SRHMS)
录音中...
本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置标记。
例如：您的睡眠怎么样？
非常差0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10非常好
0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0-10间，越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；
*
1.您的视力怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.您的听力怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.您的食欲怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
5.您容易感到累吗？
非常不容易
非常容易
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
6.您的睡眠怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.您的身体有不同程度的疼痛吗？
非常不疼痛
非常疼痛
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
8.您自己穿衣服有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.您自己梳理有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.您承担日常的家务劳动有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.您能独自上街购买一般物品吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.您自己吃饭有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.您弯腰、屈膝有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.您步行半里路有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.您步行三里路有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的休闲活动、运动状态如何？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.您对未来乐观吗？
非常不乐观
非常乐观
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.您对目前的生活状况满意吗？
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.您对自己有信心吗？
根本没信心
非常有信心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.您对自己的日常生活环境感到安全吗？
根本不安全
非常安全
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.您有幸福的感觉吗？
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.您感到精神紧张吗？
非常不紧张
非常紧张
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
25.您感到心情不好、情绪低落吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
26.您会毫无理由地感到害怕吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
27.您对做过的事情经反复确认才放心吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
28.与别人在一起时，您也感到孤独吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
29.您感到坐立不安、心神不定吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？
从来没有
一直有
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
*
31.您的记忆力怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.您容易集中精力去做一件事吗？
非常不容易
非常容易
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.您思考问题或处理问题的能力怎么样？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.从总体上来，您认为自己的心理健康状况如何？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？
完全不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
36.您能够较快的适应新的生活、学习和工作环境吗？
完全不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？
非常不称职
非常称职
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
38.您的家庭生活和睦吗？
非常不和睦
非常和睦
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？
根本没有
非常多（10个以上）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
40.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？
根本没有
非常多
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
41.您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？
从来不谈
经常交谈
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
42.您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
从不联系
一直联系
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？
从不参加
一直参加
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？
根本不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？
根本不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
46.在您遇到困难时，您主动去寻求他人的帮助吗？
从不主动
非常主动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
47.与您的同龄人相比，从总体上来，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
48.与您的同龄人相比，从总体上来说，您认为您的健康状况如何？
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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