SMARCA4缺失型突变肿瘤治疗情况调查

调查说明:
1、本调查问卷主要目的是调查SMARCA4缺失型肿瘤病友的治疗与疗效情况。
2、本调查问卷调查本着自愿原则,只收集病友的诊断和治疗及疗效相关信息,在填写信息的同时希望病友隐去个人信息。
3、本调查问卷最终数据不用于任何商业用途。
4、本调查问卷长期有效,不定时总结和发布调查问卷统计信息。
6、未标*内容为选填,病友可以根据自我掌握情况填写。
*
1.
微信名
*
2.
性别
3.
病人基本信息(选填)
出生年月(例:1965-05)
出生年月(例:1965-05)
身高(cm)
身高(cm)
体重(kg)
体重(kg)
烟龄(单位:年)(如不抽烟请写0,如戒烟多年也可把戒烟时间写上,如烟龄:30年,戒烟5年)
烟龄(单位:年)(如不抽烟请写0,如戒烟多年也可把戒烟时间写上,如烟龄:30年,戒烟5年)
*
4.
肿瘤分期(如转移请在最后填写转移部位)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA(请填写转移部位)
IIIB(请填写转移部位)
IIIC(请填写转移部位)
IV(请填写转移部位)
不清楚
如非肺癌患者请直接填写分期
*
5.
是否接受手术?
已手术,R0切除(肿瘤R0切除标准一般是指完整切除肿瘤,且镜下切缘为阴性,即无肿瘤残留。)
已手术,非R0切除,可填切除情况(例如:R1切除,切缘阳性)
已手术,不清楚切除情况
未手术
*
7.
最终病理诊断结论(例如:SMARCA4缺失型非小细胞癌,肺腺癌伴SMARCA4基因缺失等)
*
8.
病理会诊了几次才最终确诊 ?
1次
2次
3次
3次以上
*
9.
是否愿意填写免疫组化结果?
*
11.
是否进行过基因检测?
不清楚
*
16.
PDL1表达(TPS)(根据基因检测报告内容填写,如未做可不填)
<1%
1%-50%
≥ 50%
未检测
不知道
17.
PDL1表达(CPS)(例如:15)(根据基因检测报告内容填写,如未做可不填)
*
18.
目前治疗状态
一线治疗
二线治疗
三线治疗
后线治疗
未治疗
*
23.
是否接受过放疗?
已放疗,次数
未放疗
不清楚
*
27.
是否接受过脑部放疗?
不清楚
*
29.
是否参加过临床试验?
参加过,请在下框中填写临床试验名称、医院/医生、使用的药品
未参加过
30.
请上传病理报告图片(隐去隐私信息,上传照片即可)
点击上传
31.
请上传基因检测报告(可隐去个人信息,上传截图即可)
点击上传
*
32.
原发灶部位(腹部和其他可以填写部位)
肺部
腹部
卵巢
其他
33.
目前是否仍在吸烟?
*
34.
病理会诊取材位置?【多选题】
肺部原发灶
肺部转移灶
其他部位转移灶(请填写)
不清楚
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