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SMARCA4缺失型突变肿瘤治疗情况调查
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调查说明:
1、本调查问卷主要目的是调查SMARCA4缺失型肿瘤病友的治疗与疗效情况。
2、本调查问卷调查本着自愿原则,只收集病友的诊断和治疗及疗效相关信息,在填写信息的同时希望病友隐去个人信息。
3、本调查问卷最终数据不用于任何商业用途。
4、本调查问卷长期有效,不定时总结和发布调查问卷统计信息。
6、未标*内容为选填,病友可以根据自我掌握情况填写。
*
1.
微信名
*
2.
性别
男
女
3.
病人基本信息(选填)
出生年月(例:1965-05)
出生年月(例:1965-05)
身高(cm)
身高(cm)
体重(kg)
体重(kg)
烟龄(单位:年)(如不抽烟请写0,如戒烟多年也可把戒烟时间写上,如烟龄:30年,戒烟5年)
烟龄(单位:年)(如不抽烟请写0,如戒烟多年也可把戒烟时间写上,如烟龄:30年,戒烟5年)
*
4.
肿瘤分期(如转移请在最后填写转移部位)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA(请填写转移部位)
IIIB(请填写转移部位)
IIIC(请填写转移部位)
IV(请填写转移部位)
不清楚
如非肺癌患者请直接填写分期
*
5.
是否接受手术?
已手术,R0切除(肿瘤R0切除标准一般是指完整切除肿瘤,且镜下切缘为阴性,即无肿瘤残留。)
已手术,非R0切除,可填切除情况(例如:R1切除,切缘阳性)
已手术,不清楚切除情况
未手术
*
6.
术前是否接受了新辅助治疗?(新辅助治疗是指在术前接受一段时间的化疗或者免疫治疗,来是肿瘤降期或者降低术后复发概率。)
新辅助治疗是指在术前接受一段时间的化疗或者免疫治疗,来是肿瘤降期或者降低术后复发概率。
接受新辅助治疗,请在下框中填写方案及效果(例如:含铂双药+替雷丽珠单抗,肿瘤缩小20%)
未接受新辅助治疗
不清楚
*
7.
最终病理诊断结论(例如:SMARCA4缺失型非小细胞癌,肺腺癌伴SMARCA4基因缺失等)
*
8.
病理会诊了几次才最终确诊 ?
1次
2次
3次
3次以上
*
9.
是否愿意填写免疫组化结果?
是
否
10.
免疫组化结果
【多选题】
阳性(可填写几个+)
阴性
未测
CK7
CK7
TTF-1
TTF-1
NapsinA
NapsinA
CK19
CK19
CK8/18
CK8/18
PCK
PCK
P40
P40
SYN
SYN
CgA
CgA
ARIDI a
ARIDI a
BRG-1
BRG-1
Brm
Brm
INI-1
INI-1
NUT
NUT
KI67(在阳性选项内填写百分比)
KI67(在阳性选项内填写百分比)
*
11.
是否进行过基因检测?
是
否
不清楚
*
12.
具有临床意义的基因突变(可多选)(请根据基因检测报告内容填写)
【多选题】
SMARCA4
KRAS
STK11
EGFR
TP53
MET
SMARCB1
MDM2/MDM4
DNMT3A
CDKN2A/B
ROS1
ALK
ARIDIa
其他,请在下框中填写(例如:BRAF、ALK等)
以上均无
*
13.
基因检测取材(可多选)
【多选题】
肿瘤原发灶
肿瘤转移灶
血液
脑脊液
不清楚
14.
TMB(突变数/MB,如果有bTMB也请填写,bTMB是通过血液测得的TMB)(根据基因检测报告内容填写,如未做,可不填)
已检测,数值(例如:20.99)
未检测
不知道
15.
微卫星稳定或不稳定(根据基因检测报告内容填写,如未做可不填)
MSS / pMMR
MSI-H / dMMR
未检测
不知道
*
16.
PDL1表达(TPS)(根据基因检测报告内容填写,如未做可不填)
<1%
1%-50%
≥ 50%
未检测
不知道
17.
PDL1表达(CPS)(例如:15)(根据基因检测报告内容填写,如未做可不填)
*
18.
目前治疗状态
一线治疗
二线治疗
三线治疗
后线治疗
未治疗
19.
治疗方案(根据实际治疗情况填写即可,如不清楚请则不需要填写)
时间(例:2021.9.21-2022.1.3)
化疗方案(如没使用可不填)
免疫治疗方案(如没使用可不填)
抗血管药物方案(如没使用可不填)
靶向治疗方案(如没使用可不填)
肿瘤大小变化(例:原发灶增大或者缩小20%)
肿瘤标志物变化(例:CEA:5.21-6.75)
副作用
副作用处理手段
是否因为副作用暂停治疗,副作用缓解后是否继续使用原方案,请描述(例如:出现轻度免疫性皮疹,未暂停治疗)
一线治疗方案
一线治疗方案
20.
治疗方案(根据实际治疗情况填写即可,如不清楚请则不需要填写)
时间(例:2021.9.21-2022.1.3)
化疗方案(如没使用可不填)
免疫治疗方案(如没使用可不填)
抗血管药物方案(如没使用可不填)
靶向治疗方案(如没使用可不填)
肿瘤大小变化(例:原发灶增大或者缩小20%)
肿瘤标志物变化(例:CEA:5.21-6.75)
副作用
副作用处理手段
是否因为副作用暂停治疗,副作用缓解后是否继续使用原方案,请描述(例如:出现轻度免疫性皮疹,未暂停治疗)
一线治疗方案
二线治疗方案
一线治疗方案
二线治疗方案
21.
治疗方案(根据实际治疗情况填写即可,如不清楚请则不需要填写)
时间(例:2021.9.21-2022.1.3)
化疗方案(如没使用可不填)
免疫治疗方案(如没使用可不填)
抗血管药物方案(如没使用可不填)
靶向治疗方案(如没使用可不填)
肿瘤大小变化(例:原发灶增大或者缩小20%)
肿瘤标志物变化(例:CEA:5.21-6.75)
副作用
副作用处理手段
是否因为副作用暂停治疗,副作用缓解后是否继续使用原方案,请描述(例如:出现轻度免疫性皮疹,未暂停治疗)
一线治疗方案
二线治疗方案
三线治疗方案
一线治疗方案
二线治疗方案
三线治疗方案
22.
治疗方案(根据实际治疗情况填写即可,如不清楚请则不需要填写)
时间(例:2021.9.21-2022.1.3)
化疗方案(如没使用可不填)
免疫治疗方案(如没使用可不填)
抗血管药物方案(如没使用可不填)
靶向治疗方案(如没使用可不填)
肿瘤大小变化(例:原发灶增大或者缩小20%)
肿瘤标志物变化(例:CEA:5.21-6.75)
副作用
副作用处理手段
是否因为副作用暂停治疗,副作用缓解后是否继续使用原方案,请描述(例如:出现轻度免疫性皮疹,未暂停治疗)
一线治疗方案
二线治疗方案
三线治疗方案
后线治疗方案
一线治疗方案
二线治疗方案
三线治疗方案
后线治疗方案
*
23.
是否接受过放疗?
已放疗,次数
未放疗
不清楚
*
24.
放疗手段
三维适形放疗 3D-CRT
强调适形放疗 IMRT
图像引导放疗 IGRT
生物引导放疗 BGRT
剂量引导放疗 DGRT
立体定向放疗 SBRT
不清楚
25.
放疗疗效概括 (根据实际治疗情况填写即可,如不清楚请则不需要填写)
*
26.
放疗对免疫治疗是否增敏
是,请在下框中描述(例如:放疗后TMB从5升高至18)
否
不清楚
*
27.
是否接受过脑部放疗?
是
否
不清楚
*
28.
脑部放疗技术?
伽玛刀
射波刀
速锋刀
TOMO刀
质子刀
其他
不清楚
*
29.
是否参加过临床试验?
参加过,请在下框中填写临床试验名称、医院/医生、使用的药品
未参加过
30.
请上传病理报告图片(隐去隐私信息,上传照片即可)
点击上传
31.
请上传基因检测报告(可隐去个人信息,上传截图即可)
点击上传
*
32.
原发灶部位(腹部和其他可以填写部位)
肺部
腹部
卵巢
其他
33.
目前是否仍在吸烟?
是
否
*
34.
病理会诊取材位置?
【多选题】
肺部原发灶
肺部转移灶
其他部位转移灶(请填写)
不清楚
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